摘要: 围手术期出血会带来极大危害，其有效防治是手术取得成功的关键要素之一，对于降低手术并发症的发生率、提高患者的生活质量也具有重要意义。基于此，特邀请南方医科大学南方医院神经外科龙浩教授，浅谈以功能神经外科为代表的围手术期出血防治及复杂出凝血管理。

龙  浩 教授

围手术期出血会带来极大危害，其有效防治是手术取得成功的关键要素之一，对于降低手术并发症的发生率、提高患者的生活质量也具有重要意义。基于此，特邀请南方医科大学南方医院神经外科龙浩教授，浅谈以功能神经外科为代表的围手术期出血防治及复杂出凝血管理。（以下文案为关键点提炼，详细内容请观看访谈视频）

1.如何评估患者围手术期出血风险？

龙浩教授：大脑具有特殊性，它是一个封闭的腔体，而脑实质异常娇嫩脆弱，稍微受到一点损伤就会引发出血。因此，出血问题几乎是所有神经外科医生在手术中必须面对的难点。在围手术期，诸多因素会加大出血风险，主要有以下几方面：（1）出血性疾病相关手术，如血供丰富的肿瘤、全身多系统的外伤性疾病；（2）复杂手术，如深部肿瘤、大血管附近手术和静脉窦附近手术；（3）患者自身因素，包括高龄、体弱、患有多种基础疾病、有手术史以及长期接受抗凝治疗等。

2.围手术期应用止血药物具有怎样的作用？

龙浩教授：微创立体定向手术等功能性手术与开放性手术相比，创伤小、路径细，但无法直接看到出血创面，也难以进行常规止血操作。在临床工作中，常会遇到一些患者在活检手术后出现局部少量出血的情况，若没有应用止血药物，出血范围可能会扩大，甚至引发灾难性后果。因此，应用止血药物对外科医生来说是必不可少的。

目前，我国已制定了《神经外科围手术期出血防治专家共识》等多部专家共识，以指导医生规范使用止血药物，降低出血风险。共识推荐意见：术前预防性应用止血药物，能降低手术出血风险；术后连续且长时间应用止血药物，也能进一步减少术后创面渗血风险，有利于患者康复。

3.复杂出凝血患者如何平衡止血与抗凝？

龙浩教授：老年人常常伴有全身多系统疾病，如心脏放过支架或做过一些血管手术等。这部分患者通常需要长期应用抗凝、抗血小板药物，如阿司匹林、华法林、波立维等。这类患者若进行手术，风险较高。在非急诊手术时，最好在手术前将这些药物停用1周以上。但如果遇到紧急情况，患者的病情不允许有足够长的时间来调整凝血状态，那么手术难度会加大，手术中仅靠医生止血也非常困难。这种情况下，建议在术前、术中、术后都应用止血药物，同时还要缩短手术时间，尽最大努力将出血风险降到最低。

4.尖吻蝮蛇血凝酶作为创新止血药物，具有哪些优点？

龙浩教授：尖吻蝮蛇血凝酶是临床上已被广泛应用的标准药物之一，我们团队使用该药物已有相当长的时间。该药物具有多个显著优点：（1）安全性高，从药物机制来看，不会导致D-二聚体升高，不增加血栓风险。该药物应用至今，从未出现过因其引发的并发症。（2）该药物具有充足的循证医学证据，有大量相关研究支持。（3）该药物已被列入国家谈判药品目录，且医保没有支付限制，减轻了患者的经济负担。（4）该药物作为原创新药，止血效果良好，使用方便，无论对患者、医生还是护士来说，都是不错的选择。

5.请结合具体病例分享尖吻蝮蛇血凝酶的应用经验。

龙浩教授：前段时间我们遇到一位老年帕金森病患者，需要进行脑深部电极植入手术，存在一定的出血风险。于是，我们从术前就开始预防性应用尖吻蝮蛇血凝酶，术后也连续应用3～5天。最终，该患者的血肿未进一步扩大，也几乎没有对神经功能造成任何影响，血肿慢慢被吸收。还有一些大型手术创面大，且周边往往存在广泛水肿，止血非常困难。对于这类患者，我们通常也会在围手术期提前预防性使用止血药物如尖吻蝮蛇血凝酶，术后也会连续应用3～5天，尽量将出血风险降至最低。

6．围手术期出血的药物防治研究现状和未来方向如何？

龙浩教授：当前普遍认为，在围手术期应用止血药物是一种常态做法。然而，由于各种原因，很多高级别的随机对照试验研究很难实施。但现有的一些低一级别的循证证据也充分证明了止血药物的有效性和安全性，再加上临床实践的经验以及医生的感受体会，都足以表明止血药物的应用在围手术期具有重要意义。

希望未来学会能出台更多的专家共识，以指导我们应对急诊的脑出血、脑挫裂伤、脑创伤等手术，进一步规范临床诊疗行为，提高围手术期管理水平，使更多患者受益。

文章来源：中华医学信息导报