张成教授：出血高危风险手术包括：（1）泌尿系的恶性肿瘤，如肾癌、膀胱癌、前列腺癌这三大癌种，特别是局部晚期的恶性肿瘤，由于周围组织粘连紧密、手术创面大，出血风险更高。（2）体积较大的肿瘤，如巨大肾上腺肿瘤、肾脏巨大平滑肌脂肪瘤，此类手术出血风险也相对较高。

而增加手术出血风险的因素主要涵盖两个方面，其一为疾病本身，泌尿系统的器官多位于腹膜后和盆腔内，该部位空间狭小，术中暴露困难，若手术时间长，出血风险就会增大。从解剖特点来看，肾脏、膀胱、前列腺的微血管丰富，当肿瘤组织功能旺盛并发炎症时，血管血流量会增加，小血管破裂会增加出血风险，或者出现异位血管、肿瘤滋养血管、迷走血管等，出血风险也会随之增加。

其二是患者因素，目前人口老龄化日益严重，泌尿外科的患者多为老年人群，他们往往同时合并其他基础疾病（如动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等），可能需要常年服用抗血栓药物，这些患者围手术期的出血风险也会增加。

另外，肿瘤患者的出凝血情况与其他患者不同，这类患者需要引起高度重视，术前充分评估，预防或减少术中出血的风险。

张成教授：术中出血和术后渗血在腔镜手术中仍是较为棘手的问题，出血量过大甚至会危及患者生命。

不同的手术，术中出血的情况各有不同，通常有三种情况：一是小血管或创面渗血，可使用双极电凝止血；二是出血血管并非脏器的营养支配血管，若双极电凝无法止血，可选择血管夹直接夹闭；三是术中损伤大血管，大血管破裂血液会喷涌导致视野模糊，若在出血瞬间未看到出血点，可用吸引器迅速将创面吸净，再用分离钳快速夹住出血破口，将创面充分吸净、暴露后，用血管滑线缝合出血破口。若术野暴露不佳，可增加一个穿刺孔，让助手协助暴露视野，再进行充分缝合。切记在未辨认出血破口时，切勿盲目使用血管夹或钛夹钳夹，避免对血管造成二次伤害。

术后渗血在围手术期非常常见，往往是由凝血功能障碍所致，这种情况通常在术后输注血液制品或静脉给予止血药后有所好转。如今，服用抗血栓药物的患者日益增多，此类患者术前需请心血管科、神经内科等相关科室会诊。根据指导意见，术前可停用华法林、阿司匹林、氯吡格雷等药物并进行桥接，停用时间约为1周。若服用新型口服抗凝药物，一般术前停用24 h即可，这些措施能大幅降低患者在围手术期出血的风险。术后出血风险较小、血栓风险高的手术，在术后24 h后便可恢复抗栓药物的治疗。

张成教授：尖吻蝮蛇血凝酶是我国1类原研创新药，在临床上应用多年，优势在于高效止血的同时不增加患者血栓风险。它对凝血Ⅹ因子和ⅩⅢ因子无活化作用，不会扩大凝血效应，也不会引起D-二聚体浓度明显升高，作为国家医保谈判药品，对患者而言也是经济实惠的选择。

尖吻蝮蛇血凝酶在我科（南昌大学第一附属医院泌尿外科）的临床应用中取得了良好的止血效果，向大家分享两个病例，供参考。

首先是一位75岁高龄的巨大肾癌患者，由于手术时间长、手术创面大，我们对创面喷洒尖吻蝮蛇血凝酶（8 U尖吻蝮蛇血凝酶+30 ml生理盐水），术后患者引流管的引流液明显减少。

第二个病例是一位前列腺增生的老年患者，在其进行前列腺电切术后的第二天，尿管颜色变红，使用尖吻蝮蛇血凝酶为其进行灌洗（8 U尖吻蝮蛇血凝酶+30 ml生理盐水），灌洗后患者尿液颜色即刻恢复正常。

从以上两个病例可以看出，尖吻蝮蛇血凝酶局部止血效果甚佳。在临床治疗过程中，有些患者的情况较为复杂，患有凝血功能障碍或其他基础疾病的患者比例较高，手术出血风险较大。因此，在临床工作中，我们需要进行出凝血的管理，以降低手术并发症的风险。这样不但能够节省患者的经济支出，还能节约医保支出。