张鑫鑫教授：出血高危风险手术主要包括两个方面，一是肿瘤发生部位，如脊柱、骨盆、骶骨等部位的肿瘤；二是与病种有关，一些富血供肿瘤，如软组织纤维肉瘤、较大的神经纤维瘤等，特别是毛细血管扩张型骨肉瘤，手术创面往往会有大量出血，极难控制。此外，患者的一般状况，包括年龄、是否伴有贫血；基础疾病及相关治疗，如高血压、肿瘤放化疗史、服用影响凝血功能的药物等；抗栓药物治疗，如长期服用阿司匹林等因素也会增加这类手术患者的出血风险。因此，在评估患者出血风险时，必须全面考虑上述因素，以制定更加科学合理的手术方案和应对措施。

张鑫鑫教授：围术期出血和止血的处理难点往往在术中。富血供肿瘤往往体积巨大，手术过程中如何控制为肿瘤供血的血管以减少出血，是最具挑战性的问题。其次，在手术过程中，无论是在切除肿瘤之前，还是切除肿瘤之后，出现的大范围渗血，都需要临床医生格外注意。尤其是肿瘤切除以后，局部创面广泛，往往会引起大范围渗血。倘若不能及时控制，或者未采取其他治疗措施，可能会导致患者血红蛋白水平持续下降，影响患者术后恢复。

张鑫鑫教授：围术期控制出血的手段非常多，对于较大的肿瘤手术，我们会在术前采用介入栓塞的方法减少手术部位血供，同时我们发现术前预防性使用止血药物，能够降低引流量和术后出血风险。

术后止血药物的应用就更不必说了，尤其是骨肿瘤患者，这类手术往往伴随着大面积的创面和丰富的血供，肿瘤切除后创面持续渗血，甚至术后的渗血比术中还多，单纯依靠局部压迫来处理，止血作用十分有限。在此情况下，全身性止血药物的应用就显得尤为重要。

因此，术后3～5天的出血风险不容忽视，合理使用止血药物可能发挥更大的作用。

张鑫鑫教授：对于骨肿瘤患者而言，减少出血风险与减少血栓风险同样重要，尤其是肢体骨肿瘤患者，术后出血或血栓形成，可能会导致严重后果。因此，如何平衡这两大风险，是围术期管理和治疗的关键。

鉴于机体出凝血机制的复杂性，我们可以从药物作用机制入手，合理选择作用机制不冲突的止血药物和抗血栓药物，在促进凝血与防止血栓之间找到最佳平衡点。例如现在常用的尖吻蝮蛇血凝酶，不活化XIII因子及Xa因子，与肝素作用机制不冲突，有效止血的同时不增加血栓形成风险。所以在临床实践中，合理搭配使用这些作用机制不同的药物，对于平衡出血与血栓风险具有重要意义。

张鑫鑫教授：尖吻蝮蛇血凝酶是临床常用的止血药，也是我国原创新药，具有较好的止血效果，且与肝素作用机制不冲突，可同时使用；是医保国谈药品，无支付限制，其优势显而易见。

此前，我诊治过一位臀部纤维肉瘤患者，该患者肿瘤体积巨大（约20公分），侵犯了臀大肌和臀中肌，毗邻坐骨神经。术中进行了扩大切除，创面较大。术后第一天，引流量达300 ml，且引流液颜色鲜红。由于患者是一位中青年男性，术前一般状况尚可，尽管术后创面出血多、引流多，但患者无相关不适，因此选择了保守治疗。我们使用弹力绷带进行包裹压迫止血，同时加大了止血药用量（尖吻蝮蛇血凝酶2 U，bid，3 d）。术后第二天引流量减少，引流液颜色明显改变。患者术后伤口愈合良好，复查无局部血肿。

另一具有代表性且较为普遍的案例是肿瘤型关节置换手术，如骨肉瘤、尤文肉瘤手术。这类肿瘤假体接触范围大，肿瘤切除后创面大，隐性渗血多且较难处理。术后使用尖吻蝮蛇血凝酶，由每天1次增加到每天2次。3～5天后引流量明显减少，患者血红蛋白水平在短期内降低后迅速回升，应用尖吻蝮蛇血凝酶止血更有利于术后其他辅助治疗。