陈超教授：头颈外科高风险手术中的止血艺术
陈超 教授
浙江省肿瘤医院头颈外科副主任(主持工作)
主任医师，医学博士，硕导
浙江省医学创新学科头颈肿瘤学后备学科带头人
浙江省头颈肿瘤转化研究重点实验室 主任助理
亚太甲状腺外科协会 会员
中国抗癌协会头颈肿瘤专委会 青年委员
浙江省抗癌协会头颈肿瘤专委会 常委
浙江省抗癌协会口腔颌面专委会 常委
浙江省抗癌协会头颈肿瘤专委会青年委员会 副主任委员
在头颈外科领域，每一场手术都如同在精密的仪器上进行雕刻，而头面部丰富的血供更是为手术增添了不小的挑战。面对这些挑战，如何有效控制出血，确保手术顺利进行，成为每一位头颈外科医生必须掌握的技艺。基于此，我们有幸邀请到浙江省肿瘤医院陈超教授，就头颈外科出血高危风险手术围手术期如何平衡止血与抗凝等话题进行深入探讨。（以下文案为关键点提炼，详细内容请观看访谈视频）
1 头颈外科出血高危风险手术有哪些？
陈超教授：头颈外科领域因头、面部血供丰富的特点，手术过程中常面临较高的出血风险。
头面部手术，如鼻腔、鼻咽部、上颌窦、上颌骨手术；颈部手术，如先天性血管瘤；甲状腺手术，如髓样癌、滤泡癌等，均属于出血高危风险手术。
2 止血药物的评估与应用
陈超教授：止血药物在外科围手术期出渗血防治中具有重要的作用。常用的止血药物包括抗纤溶剂、尖吻蝮蛇血凝酶、维生素K以及凝血酶散等。
止血药物的应用效果主要体现在以下两个方面：
（1）减少术中渗血，保持手术创面清洁，有利于重要神经和器官的保留。
（2）减少术后引流量，缩短拔管时间和住院时间，从而降低整体治疗费用。对于出血高风险患者，术前和术中预防性应用能够显著降低出血风险，确保手术的顺利进行。
相关专家共识也提及止血药物的应用：《下颌支矢状骨劈开术并发症防治的专家共识》建议预防出血时适当使用全身性止血药物；《甲状腺手术后出血防治管理湖南省专家共识》推荐酌情局部使用止血药物，以减少总失血量、缩短手术时间，术后出血处理时也应适当应用止血药物。
其中，尖吻蝮蛇血凝酶能够加速生理性止血过程，不会放大凝血级联反应，从而降低了血栓形成的风险，相对安全。与肝素或低分子肝素同时使用时，不会影响止血效果，有助于促进止血与抗凝之间的平衡。尖吻蝮蛇血凝酶也是医保国谈药品，使用时无支付限制，为患者减轻了经济负担。
3 围手术期如何平衡止血与抗凝
陈超教授：恶性肿瘤患者围手术期血栓风险与出血风险并存，平衡止血与抗凝是临床上比较复杂的问题，是确保手术成功和患者安全的关键。结合《中国血栓性疾病防治指南》的推荐意见，提出了以下策略：
（1）无严重系统性疾病(如心梗、脑梗)患者，术前、术中、术后24～48 h优先进行止血处理然后进行抗凝治疗。
（2）高出血风险患者术后24～48 h以止血为主，出血风险降低后启动抗凝治疗。
（3）尖吻蝮蛇血凝酶与肝素/低分子肝素作用不冲突，没有拮抗作用，兼顾止血与抗凝平衡。这一点在《围手术期止血药物的选择与药学监护专家共识》、《围手术期非血液制品止血药物应用管理专家共识（广东）》以及《血凝酶在急性出血性疾病中应用的专家共识》中均有体现。基于此，尖吻蝮蛇血凝酶临床上可用于长期接受肝素或低分子肝素治疗的患者，以缓解出血倾向。
4 围手术期出凝血管理经验分享
陈超教授：针对不同出血情况，需采取灵活多样的止血策略：
（1）上颌骨肿瘤手术预估出血量多，通常术前及术中应用尖吻蝮蛇血凝酶，减少出血；术中若出现肌肉广泛渗血，多采用局部应用配合明胶海绵填塞。
（2）甲状腺髓样癌、滤泡癌血供丰富，术后入喉口附近可能渗血导致窒息，采用局部血凝酶联合明胶海绵填塞，可取得较好止血效果。
药物止血剂量方面，尖吻蝮蛇血凝酶的半衰期较短，约为 2.5 h。一般术后每天使用 2 次，连续使用 2～3 天。对于静脉血栓栓塞（VTE）高风险的手术患者，建议在术后 24～48 小时内使用。依据《围手术期止血药物的选择与药学监护专家共识》，推荐采用静脉滴注的给药方式，在术前 20 min内给药，术后则根据出血风险，可选择连续用药 1～3 天。
综上所述，头颈外科手术围手术期，出血的预防管理具有重要意义。一旦术中发生大量出血，不仅会大幅增加手术的复杂性和手术时长，还可能进一步加剧术后并发症的潜在风险。因此，临床医生必须对此给予高度重视，术前需对出血风险展开全面、深入地评估，据此制定术中出血的预防与应对策略。同时，术后也需保持高度警惕，实施严密的监测与有效的管理，确保创面不再渗血，切实保障患者的生命安全。
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文章来源：中华医学信息导报
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