慢性肾脏病（CKD）及其终末期肾病患者数量庞大，我国约有1.2亿CKD患者，其中透析患者数量不断攀升。透析患者常面临多种并发症，这些并发症不仅严重影响患者的生活质量，还与不良预后密切相关。其中，肾性贫血会显著降低患者的活动耐力和生活质量，同时增加心血管事件发生风险；慢性肾脏病相关瘙痒（CKD-aP）可导致患者严重睡眠障碍，进而引发抑郁等心理问题；而慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）则可能导致骨骼病变、血管钙化。在这样的背景下，如何有效管理透析患者的并发症，已成为医学界亟待解决的问题。为此，医路肾康诚挚邀请江门市中心医院徐庆东教授，分享CKD相关并发症的疾病管理策略与进展。‍

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江门市中心医院 徐庆东教授

徐庆东教授：在质控指标方面，应重点关注血红蛋白达标率，其中透析患者需维持血红蛋白（Hb）≥110 g/L，非透析患者控制在110~120 g/L，同时严格避免Hb>130 g/L以降低心血管风险；铁代谢指标要求转铁蛋白饱和度≥20%，血清铁蛋白水平在非透析患者应≥100 ng/mL，而透析患者需维持在200~500 ng/mL；此外还需提升CKD 3~5期患者的贫血筛查率和治疗启动率，切实减少延迟治疗现象。

在临床诊疗过程中，首要任务是规范诊断流程，通过血常规、铁代谢、维生素B12和叶酸检测等排除其他贫血类型，明确肾性贫血诊断。对于合并炎症、甲旁亢或营养不良等危险因素的患者，需优先纠正这些加重贫血的基础问题。治疗方面应采取分层策略：红细胞生成刺激剂（ESAs）需根据患者促红细胞生成素（EPO）水平和Hb变化个体化调整剂量；铁剂补充需严格区分绝对铁缺乏和功能性铁缺乏；低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）类药物如罗沙司他可调控内源性EPO，特别适用于非透析患者和ESAs抵抗者。当Hb<70 g/L或出现显著症状时，需谨慎评估输血指征。 

并发症防治是诊疗的重要环节，包括严格控制血压血脂、监测电解质紊乱，以及通过营养支持改善患者整体状况。同时要重视患者教育，指导其做好症状监测和用药记录，并通过定期随访及时调整方案。最终，通过落实国家质控标准、推进多学科协作，实现肾性贫血诊疗的规范化、个体化和全程化管理，从而提升患者生存质量，助力健康中国建设目标的实现。

徐庆东教授：CKD-MBD的病理机制与临床表现密切关联，其核心表现为矿物质代谢紊乱、骨病变及血管钙化三大相互关联的病理过程。在矿物质代谢方面，高磷血症（血磷＞1.45 mmol/L）是肾脏排磷功能下降的直接后果，不仅引发血管钙化和皮肤瘙痒，还通过刺激甲状旁腺激素分泌加剧病情；同时，由于活性维生素D合成障碍导致的低钙血症（血钙＜2.1 mmol/L）进一步破坏骨代谢平衡。骨病变的典型特征表现为继发性甲状旁腺功能亢进[全段甲状旁腺激素（iPTH）＞300 pg/ml]，持续的甲状旁腺增生不仅引起骨痛和骨折风险升高，还形成混合性骨病——高转化性纤维囊性骨炎与低转化性无动力性骨病并存，使骨强度下降。而最具临床危害的血管钙化则呈现双重病理特征：内膜钙化加速动脉粥样硬化进程，中膜钙化导致血管弹性丧失，两者共同构成心血管事件的重要风险因素。 

针对透析患者的综合管理需采取三阶段干预策略。首要环节是血磷的源头控制，通过膳食调整严格限制每日磷摄入量（＜800 mg），采用焯水去磷等烹饪技巧，并依据血钙水平选择磷结合剂——含钙制剂适用于低钙患者，而司维拉姆或碳酸镧等非钙结合剂更适合存在高钙血症或血管钙化风险者。在钙磷稳态调节层面，活性维生素D（如骨化三醇）的应用需平衡其对甲状旁腺的抑制作用与潜在的高钙血症风险，而西那卡塞等拟钙剂通过调节钙敏感受体既能有效降低iPTH水平，又能减轻血管钙化负荷，但需警惕低钙血症的发生。透析方案的优化则聚焦于提升磷清除效率，采用高通量透析膜并延长每周透析时间，同时通过超声心动图和腰椎侧位X线等影像学手段动态监测血管钙化进展。 

综合防治策略强调以个体化目标为导向，围绕“降磷、调钙、控甲旁亢”三大核心，结合患者肾功能分期和血管钙化程度制定阶梯式治疗方案。早期系统干预不仅能有效延缓骨病进展，更能通过改善血管钙化状态显著降低心血管病死率。

徐庆东教授：透析患者的并发症管理需要采取全面而个体化的策略，通过系统筛查、综合干预和前瞻性规划来实现最佳治疗效果。在并发症筛查方面，需要将定期实验室检查与症状导向评估相结合，全面监测患者的健康状况。定期监测血红蛋白、电解质、炎症标志物以及透析充分性指标等基础指标，可以准确评估贫血、钙磷代谢紊乱及透析效果。由于心血管事件是透析患者死亡的首要原因，每6个月应进行心脏超声和心电图检查，以及时发现左心室肥厚、心律失常等心血管疾病。同时，采用标准化的患者报告结局量表，如视觉模拟量表评估瘙痒、疼痛等主观症状，并结合开放性问题了解这些症状对患者生活质量的具体影响。对于头痛、恶心、肌肉痉挛等高危症状要保持警惕，这些可能提示失衡综合征；而皮肤干燥、睡眠障碍等症状则可能与尿毒症毒素蓄积相关。此外，定期超声检查动静脉内瘘血流速度有助于预防血栓和狭窄，对于继发性甲旁亢患者，应采用双能X线吸收法评估骨密度，以监测肾性骨病风险。 

在综合管理方面，需要建立多学科协作机制，实施精准干预措施。针对心血管并发症，重点在于严格控制容量，限制每日盐摄入量在5 g以下，并调整干体重，确保透析间期体重增长不超过3%。在药物选择上，优先使用高选择性β1受体阻滞剂控制心率，同时避免使用可能加重肾损伤的非甾体抗炎药。对于贫血和骨病的管理，应采取联合治疗策略，使用EPO和静脉铁剂纠正贫血，但需注意避免血红蛋白过高导致血栓风险增加。在钙磷代谢调节方面，应限制磷的摄入，优先选用非含钙磷结合剂如司维拉姆，并将iPTH控制在目标范围内。针对皮肤瘙痒和神经系统症状，可采用含尿素或γ-亚麻酸的保湿剂缓解皮肤干燥，对于中重度瘙痒患者可考虑使用κ阿片受体激动剂。同时，通过认知行为疗法联合抗抑郁药物改善患者的焦虑抑郁状态，提供必要的心理支持。感染预防也是管理重点，需严格执行导管护理的无菌操作，定期更换敷料以预防导管相关血流感染，并确保流感疫苗和乙肝疫苗的接种覆盖率超过90%，从而有效降低感染风险。 

未来，透析并发症管理将朝着精准医疗和患者赋能的方向发展。通过生物电阻抗和人工智能预测模型等新技术，可以制定个体化的透析方案，优化超滤率和透析液成分，减少低血压等急性并发症的发生。同时，加强患者教育至关重要，鼓励患者使用“透析日记”记录症状和用药情况，提升自我管理能力，并积极动员家属参与护理工作，构建强有力的支持网络。总之，透析并发症的管理必须以患者为中心，整合多学科资源，形成从筛查到干预的完整闭环，才能有效延长患者生存期，显著提高其生活质量。