当地时间5月18日，美国前总统拜登被确诊为恶性前列腺癌并已发生骨转移，其前列腺癌格里森（Gleason）评分为9分（高侵袭性），且癌细胞已扩散至骨骼系统。这一事件引发全球对前列腺癌骨转移诊疗的高度关注。

如果你是拜登的医生，你将如何设计治疗方案？本文将结合相关指南共识，从治疗策略及研究进展等方面进行系统梳理，一起复习一下相关的知识点，也欢迎大家在评论区分享自己的见解~

一、治疗策略

（一）系统性治疗

1.内分泌治疗

（1）去势治疗（ADT）

作为基础方案，包括促性腺激素释放激素激动剂/拮抗剂联合抗雄激素药物。《老年前列腺癌临床诊治专家共识（2024版）》推荐高危局限性前列腺癌患者联合新型内分泌药物（如阿比特龙、恩扎卢胺）。

（2）雄激素受体信号通路抑制剂

用于去势抵抗性前列腺癌（CRPC），可延长生存期。例如，阿帕他胺联合雄激素剥夺治疗使转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者的中位总生存期（OS）延长至52.2个月。

2.化疗与靶向治疗

（1）多西他赛

用于mHSPC和CRPC，联合ADT可显著改善生存。

（2）PARP抑制剂

针对同源重组修复基因突变患者，他拉唑帕利联合恩扎卢胺可使死亡风险降低45%。

3.免疫与放射配体治疗

（1）Pluvicto（177Lu-PSMA-617）

靶向PSMA阳性细胞的放射性药物，Ⅲ期试验显示其使mCRPC患者死亡风险降低38%，中位OS延长至15.3个月。

（2）PD-1/PD-L1抑制剂

在MSI-H/dMMR型前列腺癌中显示疗效，但需进一步验证。

（二）局部治疗与骨改良

1.放疗

（1）外照射放疗

用于缓解骨痛、预防病理性骨折，尤其是承重骨转移。《前列腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识（2021版）》推荐对寡转移患者采用“三明治”疗法（新辅助放疗+手术+ADT）。

（2）质子治疗

中国科学技术大学附属第一医院的“布鲁斯疗法”通过毫米级误差控制，实现膀胱、直肠保护，治疗有效率100%。

2.骨改良药物治疗

（1）双膦酸盐

唑来膦酸可减少骨相关事件（SREs），但需监测肾功能。

（2）地舒单抗

RANKL抑制剂，较唑来膦酸更有效延缓SREs发生，但低钙血症风险较高（12.4%），需补充钙剂和维生素D。

3.外科手术治疗

外科手术治疗骨转移的方法主要有固定术、置换术和神经松解术。外科治疗的手术方式应根据不同病灶部位、累及范围以及是否存在病理性骨折等因素进行考量。手术可明显缓解疼痛、保留骨与关节的功能，提高患者生存质量。

（三）支持治疗与并发症管理

1.疼痛控制
遵循世界卫生组织三阶梯镇痛原则，联合非甾体类抗炎药、阿片类药物及辅助镇痛药物。

2.心理与营养支持
老年患者易出现衰弱、营养不良，需通过老年综合评估并干预。《老年前列腺癌临床诊治专家共识（2024版）》建议高蛋白饮食、补充维生素D及钙剂，并定期监测骨密度。

二、研究进展

（一）动态风险分层与个体化治疗

2025年国际共识提出“动态风险分层”策略，通过Gleason评分、前列腺特异性抗原倍增时间等变量建立模型，指导主动监测或强化治疗。例如，中危组细分为预后较好与较差亚组，避免过度医疗。

（二）新型靶向药物与联合疗法

1.PSMA靶向治疗
Pluvicto的获批标志着前列腺癌进入精准放疗时代。其通过靶向PSMA阳性细胞，实现“精准杀伤”，且对周围组织损伤小。

2.人工智能辅助技术

（1）AI-HIFU

人工智能高强度聚焦超声技术，通过实时成像和三维重建精准消融病灶，改善排尿功能。

（2）声动力响应型纳米酶

调控肿瘤微环境，诱导免疫反应，为耐药患者提供新方案。

（三）基因与免疫治疗突破

1.基因编辑技术
CRISPR-Cas9系统可靶向敲除雄激素受体基因或同源重组修复基因突变位点，逆转内分泌治疗耐药。

2.细胞免疫疗法
Sipuleucel-T通过激活T细胞免疫，使mCRPC患者中位OS延长4.1个月，适用于体能状态较好的患者。

三、案例分析

拜登的病情具有典型性和特殊性：

1.高风险特征

Gleason评分9分、骨转移、高龄（83岁），提示预后较差。根据相关指南共识，此类患者5年生存率不足30%。

2.治疗选择

（1）优先内分泌治疗：作为激素敏感型前列腺癌，ADT联合新型内分泌药物（如恩扎卢胺）是基础方案。

（2）考虑靶向放疗：若PSMA阳性，可选用Pluvicto，但其对老年患者的安全性需进一步评估。

（3）并发症管理：长期ADT可能引发心血管事件和骨质疏松，需定期监测血脂、骨密度，并补充钙剂。