休克是全身组织器官低灌注导致机体氧输送不足和/或组织氧利用障碍、危及生命的急性循环衰竭。围术期休克时患者可能由于麻醉状态无法提供主诉，麻醉医生需要正确解读患者生命体征的变化并制定治疗策略。由于休克病程进展或伴随干预治疗，血流动力学随时可能变化，例如肥厚性梗阻型心肌病的患者围术期遭遇过敏反应，出现休克状态又使用了正性肌力药物，在这个病理过程的任何阶段都可能发生血流动力学恶化，传统非可视的压力等监测参数已经不能解决如此复杂的病情，需要在心脏超声连续监测下及时发现并即刻调整治疗策略。

《新英格兰医学杂志》2013年发表的综述文章“Circulatory shock”中明确心脏超声是诊断休克分型的必要工具。近年来，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者机械通气俯卧位时会采用心脏超声作为核心工具测量不同的参数指导治疗。目前心脏超声已得到急诊、重症、麻醉等领域的认可，占据危重症患者管理的核心位置。本文阐述如何结合围术期心脏超声来管理循环休克患者。

▍休克患者采用心脏超声评估的时机选择与技术实施

休克患者循环衰竭时心脏超声和临床表现相关性强，麻醉医生肩负着围术期获取和解释心脏超声图像的重任。在休克早期的几小时内，越早使用超声识别休克的原因并做出鉴别诊断越好。心脏超声可以辨识出休克的四大类型（分布型、低血容量型、心源型和梗阻型），需要快速处理的病因有心包填塞、肺栓塞、低血容量等。初始检查时可基于二维技术使用几个基本切面进行定性评估，不需测量从而减少时间消耗，主要目的是回答几个核心的临床问题，首选经胸心脏超声（TTE）进行心脏和血流动力学评估以立刻制定治疗管理策略。在一些病情危重的患者中，如因肥胖、手术体位、机械通气等因素导致声窗显像不佳而影响评估时，经食管超声心动图（TEE）会提供高质量图像；此外，TEE在诊断可疑主动脉夹层、心内膜炎、人工瓣膜功能障碍以及心内分流时更有意义，而且TEE探头会留置在体内实现连续循环监测。

▍心脏超声在休克机制解析中的关键作用

研究休克的机制首先要描述心脏状态，建立休克初始血流动力学表现。心脏的状态包括明显的心脏异常、心脏活动过度、心脏活动减弱以及心脏活动正常。

明显的心脏异常包括心包填塞、右心扩大、急性心肌梗死造成室壁运动异常、严重的瓣膜疾病、左室收缩舒张末期容量明显减少等。心脏活动过度是休克状态和脓毒血症休克最相关的血流动力学表现，与危重患者循环不稳定以及不良预后有关，通常发生在脓毒血症第一阶段或者严重的血管扩张性休克，表现为容积小的、心动过速、高度收缩的左心室，肉眼评估射血分数（EF）很可靠。心脏活动过度时，测量左室舒张末期直径对鉴别低血容量和外周血管阻力下降非常重要，低血容量伴随的活动过度表现为心脏室壁过度收缩，左室舒张末期直径减少，左室收缩末期塌陷或者出现乳头肌接吻征，外周血管阻力下降表现为左室舒张末期直径正常，但心腔过度收缩。这两种情况下，下腔静脉直径都很小，随呼吸塌陷。

左室收缩功能障碍可分为活动减低、不活动和反常运动。左室严重收缩功能障碍时肉眼可见为左室腔变化很小，室壁收缩幅度小。收缩期室壁运动异常可能是休克的主要机制，肉眼可在左室短轴切面进行EF定性评估。节段性室壁运动异常意味着缺血性心肌病，在脓毒血症中也有发生；循环休克症状和肺水肿意味着左室衰竭。左室活动减低可能和复杂的心肌梗死、急性心肌炎或者失代偿心衰有关。

一些血流动力学不稳定的病例中左室活动正常，比如临床中出现脓毒血症心肌病变后复苏的脓毒血症休克患者，或者在脓毒血症性休克开始阶段接受儿茶酚胺类药物和容量复苏的患者，以及使用β受体阻滞剂治疗后纠正了心脏过度运动。应将临床信息和当下治疗综合考虑，因为这些因素能影血流动力学参数并掩盖事件。患者血流动力学越不稳定，越要抓取更多心脏超声检查结果来识别病因。

▍休克的血流动力学表现

如果最开始的评估没有解决问题或者开始复苏后休克仍持续，应再进行临床事件的复杂血流动力学分析。评估血流动力学状态包括左右室心功能、心输出量（CO）、外周血管阻力、容量状态评估，这是指导休克循环不稳定患者治疗的最重要环节。

虽然休克的传统分型很明确，但临床中一种类型的休克会表现出好几种受损的血流动力学特点。脓毒血症可以引起60%以上患者心肌功能障碍，80%患者出现心肌缺血合并外周血管阻力下降，传统血流动力学评估单凭心率、压力等数字信息来解释血流动力学状态的复杂性可能导致误判最终引发致命的后果。研究表明心脏超声在脓毒性休克的危重患者中可评估心功能、CO、外周血管阻力和容量反应性并进行更详细的分型，指导输液、血管活性药和正性肌力药物使用。

▍心脏超声与休克治疗效果

围术期心脏超声通过动态监测血流动力学参数和实时调整治疗策略，可能改善患者预后。心脏超声监测融合休克中微循环等其他参数，在有争议的环境下可以快速判断循环状态。当前证据支持围术期超声指导可优化休克患者的血流动力学管理，减少器官并发症，但对死亡率的影响需更大样本研究验证。

▍围术期心脏超声近期进展和局限性

围术期心脏超声近期的进展主要体现在设备仪器的开发和测量方法的进步。设备的进步有手持式、可穿戴式超声、柔性探头等；三维和四维超声可提供更精准的心脏结构、功能、心肌做功分析；对比增强技术改善心内膜边界显示，提高EF测量准确性；斑点追踪技术通过分析心肌组织的运动和应变来评估心脏的功能和结构；自动追踪、自动测量、自动质控技术发展有助于早期发现和诊断心脏疾病，提高心脏功能监测和治疗效果。

围术期心脏超声应用最主要的问题受限于操作者的能力，缺乏培训和认证系统可能导致检查者水平参差不齐。因此，推行围术期心脏超声标准化、规范化培训和认证非常紧迫。中华医学会麻醉学分会、中国医师协会麻醉学医师分会以及各地方学会近十多年来一直积极推广围术期心脏超声的应用，并颁布了专家共识，希望未来可建立系统的培训和认证体系。

▍人工智能（AI）与围术期心脏超声的应用

在图像的自动描记和计算方面，AI算法可自动识别心腔边界、计算EF、CO等参数，减少人为误差；在图像增强方面，AI去噪和分辨率提升技术改善图像质量；AI模型可识别室壁运动异常、瓣膜反流或心包积液等心脏病理状态；风险预测方面，AI结合临床数据可预测术后心衰、低血压等并发症风险，机器学习模型整合超声数据与电子病历，又可以预测最佳治疗路径。

通过治疗中的动态反馈系统，AI分析超声数据后，可实时建议干预措施进行决策支持，又可以在5G的支撑下，实现远程专家解读，解决基层医院技术短板。

在模拟教学方面，AI可以生成模拟病例，帮助麻醉医师快速掌握超声技能。

但AI模型需高质量标注数据训练，目前围术期超声数据库仍不足，实时AI分析的延迟也需进一步优化以应对紧急需求，AI算法的普适性也需大样本研究验证。

总之，围术期心脏超声已成为休克患者麻醉管理的核心工具，而AI的融入正推动其向自动化、智能化发展。

（作者：北京医院手术麻醉科  于晖）