陈燕教授：《中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）》解读
全球疾病负担研究结果显示，慢性呼吸系统疾病具有高发病率、高病死率的特点。慢性阻塞性肺疾病（COPD）是常见慢性呼吸系统疾病之一，据统计，我国成年COPD患者总人数接近1亿，年死亡近100万人，严重威胁人类生活质量和生命健康。
在此背景下，中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会联合中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组共同协作制定了《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）》。康迅网特邀中南大学湘雅二医院陈燕教授对本指南进行解读，以期对临床有所帮助。
中南大学湘雅二医院 陈燕教授
一、概述
1.定义
COPD是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰），其病理学改变主要是气道（支气管炎、细支气管炎）和/或肺泡异常（肺气肿）。
2.危险因素
（1）个人因素：遗传因素，肺生长发育不良、早产或低出生体重，支气管哮喘（简称哮喘，包括儿童期哮喘）和气道高反应，低体重指数，年龄增长等。
（2）环境因素：吸烟、燃料烟雾、空气污染、职业性粉尘和化学物质、下呼吸道感染、社会经济地位等。
3.发病机制
COPD的发病机制尚未完全明确，多种机制参与其中。
4.COPD与慢性支气管炎、肺气肿及哮喘之间的关系
COPD和慢性支气管炎、肺气肿、哮喘的临床表现可以类似，诊断标准也有重叠但治疗策略不同，四者的相互关系如图所示。
图 慢性阻塞性肺疾病与慢性支气管炎、肺气肿及支气管哮喘之间的关系
当患者表现为慢性支气管炎和肺气肿时，一定要进一步行肺功能检查，以判断患者是否达到COPD的诊断标准；若肺功能未出现气流受限，仍按照原诊断，但需随访肺功能。
部分哮喘患者长期未规律治疗，病情迁延，出现气道重塑和小气道狭窄，可能会导致不可逆的气流受限，这时单纯从肺功能角度与COPD很难鉴别。
二、诊断与识别
1.诊断标准
（1）COPD的诊断主要依据危险因素暴露史、症状、体征及肺功能检查等临床资料，并排除可引起类似症状和持续气流受限的其他疾病，综合分析确定。
（2）肺功能检查表现为持续气流受限是确诊COPD的必备条件，吸入支气管舒张剂后第一秒用力呼气量/用力肺活量＜0.7即明确存在持续的气流受限。
2.症状与体征
（1）症状：COPD多于中年发病，好发于秋冬寒冷季节，常见症状为呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸痛和乏力等。
（2）体征：桶状胸、肺部过清音、双侧语颤减弱、两肺呼吸音减弱。
3.辅助检查
COPD的辅助检查包括肺功能检查、胸部X线片、CT等，详情见表1。
表1 COPD的辅助检查
4.急性加重的识别
（1）明确诊断：部分患者是以COPD急性加重首诊的，如果患者既往未被诊断，需经过肺功能检查确诊。
（2）识别是否为COPD急性加重：根据患者14 d内出现的症状、体征加重来识别。
（3）鉴别：需与其他可引起相似症状的疾病相鉴别，如肺炎、肺栓塞、心力衰竭等。
三、基层患者管理
1.稳定期治疗
药物治疗是COPD患者长期管理的基石，稳定期具体用药详情见表2。
表2 稳定期药物治疗
2.急性加重期治疗
（1）急性加重严重程度：轻度者单独使用短效β2受体激动剂治疗；中度者可以在门诊治疗，需要使用短效β2受体激动剂和抗菌药物，加用或不加用口服糖皮质激素；重度者需要住院或急诊、重症监护治疗，重度急性加重可能并发急性呼吸衰竭。
（2）转上级医院指征：①症状呈进行性加剧，出现需紧急转诊的临床表现；②普通氧疗无法维持氧合，需要更高级的呼吸支持；③经基层医疗机构初始治疗后，仍无改善或进展；④当地医疗条件无法满足诊治需求。
（3）住院指征：①症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难；②重度及以上COPD；③出现新的体征或原有体征加重（如发绀、神志改变、外周水肿）；④有严重的合并症（如心力衰竭或新出现的心律失常等）；⑤急性加重经初始药物治疗失败；⑥高龄患者；⑦诊断不明确；⑧院外治疗无效或当地医疗条件无法满足诊治需求。
2.患者复诊治疗药物调整
初始治疗后，患者再次就诊称为复诊治疗。复诊时应该遵循“回顾-评估-调整”的长期随访和管理原则。
（1）回顾患者对治疗的反应，重点回顾呼吸困难和急性加重发生情况是否改善。
（2）评估患者的吸入技术掌握程度、用药依从性、是否有合并症导致的相关症状和其他非药物治疗方法的实施情况。
（3）识别任何可能影响治疗效果的因素并加以调整，考虑升级或降级治疗药物或更换吸入装置。
（4）当经过评估后，患者初始治疗的效果较好，则维持原治疗方案。
（5）如果发现患者呼吸困难症状持续或恶化，或者新出现急性加重，则应调整治疗药物。
1.COPD是一种异质性疾病，表现为慢性呼吸道症状和持续性、进行性加重的气流受限。其分为急性加重期和稳定期，治疗目标不同。
2.社区人群中可使用筛查问卷和/或便携式肺功能仪进行COPD筛查，肺功能检查是其诊断的金标准，COPD患者应进行症状、肺功能受损严重程度、急性加重风险、合并症等综合评估。
3.稳定期药物治疗是长期管理的核心内容，吸入药物是稳定期治疗主要方案，吸入方法的正确掌握和良好的依从性是疗效的保障，可改善稳定期患者临床表现、减少急性加重。
4.基层医疗机构医生要有COPD的识别及管理能力，做到早期发现、早期诊断、早期干预、规范治疗、长期随访。
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