脑胶质瘤的治疗一直是极具挑战性的课题，患者长期生存情况不乐观是临床医生亟待攻克的关键问题。脑胶质瘤作为一种高度恶性和高度侵袭性的颅内肿瘤，目前治疗手段包括手术切除、综合放化疗、靶向治疗、电场治疗等。近年来，随着医学技术的飞速发展以及相关研究的不断深入，我国在脑胶质瘤的诊治领域取得了令人瞩目的显著进展，患者的生存率得到了极大提升，为无数患者及其家庭带来了新的希望。

手术切除是脑胶质瘤治疗最重要的第一步，国内外多项研究表明肿瘤手术切除的程度与患者的生存率密切相关。同时，也有研究表明越低的残余肿瘤负荷对放化疗越容易起效，这说明手术也是后续综合治疗的基础。因此，在临床实践中神经外科医生总是会尽力追求更大的肿瘤切除范围。但即便如此，仍有相当多患者在术后残留肿瘤，给后续的放疗和化疗带来更大挑战。因此，如何更安全有效地实施手术——既能达到肿瘤的超全切除，同时又能避免患者重要功能的缺失，永远是胶质瘤治疗的核心话题。

图1 肿瘤切除程度与生存率研究

1.生物学特性

胶质瘤独特的浸润性生长模式显著增加了手术根治的难度。病理学研究显示，肿瘤细胞可沿白质纤维束进行远隔侵袭，并通过脑室系统形成跳跃性转移，这种三维扩散特性导致肿瘤-正常组织界面呈现弥漫性过渡，即使在显微外科条件下也难以实现真正的解剖学边界判定。

2.分子亚型

脑胶质瘤的分子亚型也对治疗效果产生重要影响，例如某些分子亚型的脑胶质瘤对放疗和化疗更为敏感，而另一些分子亚型则表现出较强的耐药性。鉴于此，现代神经肿瘤治疗策略强调多模态整合：术中在神经导航联合荧光显像技术引导下实现最大安全范围切除，术后通过整合基因组学、表观遗传学及代谢组学检测，建立分子分型指导下的个体化综合治疗方案。这种基于肿瘤生物学本质的精准医疗模式，正在重塑脑胶质瘤的临床诊疗范式。

近年来，随着影像技术的发展，临床对脑胶质瘤手术切除标准不断提高。

图2 超全切除的必要性及基础

1.传统手术目标

传统的手术目标是影像学上的增强像肿瘤全切除，即在增强MRI扫描中看不到明显的肿瘤残留。

2.最新手术目标

近些年来研究表明，仅依靠影像学标准不能够保证肿瘤组织被完全切除，肿瘤细胞可能仍存在于增强MR影像的不可见区域。我们团队研究表明，许多肿瘤在增强MR之外的FLAIR像上仍存在肿瘤细胞，我们将这些细胞称为“Q细胞”。这些Q细胞是肿瘤复发的根源。因此，目前针对胶质瘤提出了“超全切除”的概念，即在影像学全切除的基础上，进一步清除可能存在的微小残留肿瘤病灶。

超全切除整体遵循En bloc分离理念，是一种基于脑胶质瘤起源和生长方式、结合膜性结构和纤维束的切除技术。

1.膜性结构

膜性结构包括软膜、室管膜和蛛网膜，不仅是自然解剖间隙和边界，也是胶质瘤切除过程中的重要边界，起到保护正常脑组织、明确肿瘤边界、减少术后并发症的作用。

图3 En bloc手术切除技术

图4 软膜和室管膜可以作为胶质瘤切除的解剖界限

2.纤维束

纤维束是大脑白质中的神经纤维集合，负责大脑的不同区域之间传递神经信号，维持大脑的正常功能。由于肿瘤细胞沿纤维束扩散，在手术治疗中需要在保护纤维束基础上，利用纤维束的自然边界进行切除。

3.其他辅助手段

为了实现超全切除，也应该合理使用各种辅助手段，例如：利用术中MRI或CT进行实时导航、荧光引导技术、唤醒手术、EndoScell等，帮助医生精准地定位肿瘤边界，更清晰地识别和切除肿瘤。这些技术的应用，不仅提高了手术的精准度，还减少了术后并发症的发生。

4.分区域治疗方案

（1）累及基底节的胶质瘤

病例1 

患者女性，35岁。右侧额叶基底节脑胶质瘤。手术中通过DTI和fMRI评估了肿瘤与周围纤维束的关系，沿着纤维束的自然走向进行肿瘤切除，成功切除了大部分肿瘤，同时保护了重要的纤维束。术后患者恢复良好，未出现明显的神经功能障碍。

图5 病例术前术后对比

图6 额叶胶质瘤切除的示意图

（2）丘脑胶质瘤

历史上存在不同丘脑肿瘤的分型，如Puget等学者将其分为单侧、双侧以及丘脑大脑脚3种类型；Youmans将其分为局限型、弥散型、双侧型以及丘脑大脑脚型；Moshel将其分为前方型、后上方型和后下方型3种类型。我们团队对丘脑胶质瘤的起源、生长模式进行分析，将丘脑胶质瘤分为3种类型，即：①Q型，丘脑后部型；其中又分为Q1型，肿瘤主要为脑室面生长，采用经皮层入路；Q2型：伴有脑池生长侵犯，采用Poppen入路或联合入路；②L型：外侧型。采用侧方入路，如侧裂入路，经颞中回入路；③A型：前方型。采用前方入路，如经额部造瘘路。

图7 丘脑胶质瘤南方医院分型示意图

病例2

患者女性，35岁。左侧丘脑胶质瘤，沿着肿瘤与周围脑组织的自然边界进行切除。特别注意保护左侧内囊区域的纤维束，避免对运动和感觉纤维造成损伤。术后患者恢复良好，左侧肢体无力和感觉异常有所改善，无新增神经功能障碍。

图8 术前术后对比图

（3）胼胝体胶质瘤

在既往治疗过程中，选择手术治疗的患者比例低，治疗方案偏保守。研究表明，手术和活检组患者生存差异不大，主要原因是切除程度不理想。因此，若能达到全切除，对患者生存时间延长有极大帮助。

病例3

患者男性，40岁。全胼胝体额顶叶脑胶质瘤。通过DTI评估了患者胼胝体纤维束的走向，沿着纤维束的自然边界进行肿瘤切除，成功切除了大部分肿瘤，同时保护了重要的纤维束。术后患者恢复良好，生活质量显著提高。

图9 术前术后对比