血氧狂降，吸纯氧无效！局麻下放置鼻胃管后突发意识丧失，怎么回事？
病例来源：JAMA Intern Med，丁香园@baiyu1998
病例介绍
一般情况：一名87岁的男子，近期被诊断出患有贫血以及输尿管膀胱连接处肿物，因梗阻性肾盂肾炎继发感染性休克而收入重症监护病房（ICU）。对他进行了抗生素治疗以及肾脏减压处理。他的病情趋于稳定，随后被转至普通内科。鉴于其持续的食欲不佳以及口咽部吞咽困难，建议放置鼻胃管（NGT），在成功插入鼻胃管前，使用了20%的苯佐卡因喷雾进行鼻咽部麻醉。2 h后，发现患者意识丧失，脉搏血氧饱和度（SpO2）85%，给予吸入100%的纯氧后情况仍未改善。对患者进行了气管插管，并转回重症监护病房，抵达后患者出现心脏骤停，随后成功进行了心肺复苏。
聪明的你认为患者意识丧失的原因是什么？
知识补充
高铁血红蛋白血症是苯佐卡因的严重不良反应，对此加拿大与美国要求苯佐卡因药品说明书对此添加黑框警告，我国药监局也多次通报风险。
它是一种血红蛋白功能障碍性疾病，血液中血红蛋白的铁离子从二价（Fe2+，还原态）氧化为三价（Fe3+），形成高铁血红蛋白（MetHb）。MetHb无法有效结合和运输氧气，导致组织缺氧（尽管PaO2正常或升高）。
流行病学统计显示，高铁血红蛋白血症的总体发病率低于0.035%，但支气管镜等操作中使用苯佐卡因时可达0.160%。苯佐卡因黏膜给药（如喷雾剂）会被迅速吸收，高浓度或过量使用更易引发中毒。尤其是鼻咽、口腔等血管丰富区域，风险显著增加。
表1 苯佐卡因导致高铁血红蛋白血症的风险
表2 高铁血红蛋白血症诊断要点
注：左侧为高铁蛋白血症血液颜色，右侧为正常静脉血
图1 血液颜色对比
一旦怀疑或确诊高铁血红蛋白血症，应立即启动治疗。
1.停止诱因
停用苯佐卡因或其他相关药物。
2.亚甲蓝
亚甲蓝作为电子供体，可将MetHb还原为正常血红蛋白，是高铁血红蛋白血症的一线治疗药物，
剂量：1~2 mg/kg（如60-120 mg）静脉注射，缓慢推注（＞5 min）。通常在30~60 min内起效，使MetHb水平下降。
注意：禁用于G6PD缺乏症患者（可诱发溶血），但紧急时可先给药再确认G6PD状态。
3.支持治疗
可采用维生素C（2~5 g静脉注射）等作为抗氧化的辅助支持治疗，若病情严重（MetHb＞50%或亚甲蓝无效）考虑换血疗法和高压氧治疗。
诊断思路
本案例中，患者的临床表现、实验室检查和用药史高度支持“高铁血红蛋白血症”这一诊断。
1.分析诱因
患者在NGT插入前，使用了20%苯佐卡因喷雾进行鼻咽部麻醉。苯佐卡因是一种酯类局部麻醉药，是高铁血红蛋白血症的常见诱因。
苯佐卡因的代谢产物（如苯胺衍生物）可直接氧化血红蛋白中的铁离子，导致MetHb形成。苯佐卡因喷雾的局部应用风险较高，因为鼻咽部黏膜吸收迅速，且高浓度（20%）易导致药物过量。
症状（意识丧失、低SpO2）在用药后2 h出现，符合高铁血红蛋白血症的典型潜伏期（通常为30 min至数小时），强烈提示药物是直接诱因。
2.临床表现
符合高铁血红蛋白血症的典型特征。
意识丧失和低氧饱和度：患者出现意识丧失，SpO2降至85%，但给予100%纯氧后无改善，这表明氧合障碍并非由通气不足或肺部分流引起。
对氧疗无反应：高铁血红蛋白血症时，即使PaO2升高（后期检查发现，患者PaO2高达500 mmHg），氧气也无法被血红蛋白有效结合和释放，因此纯氧吸入无法改善氧饱和度或临床症状。
心脏骤停：严重组织缺氧可引发心律失常和心脏骤停，本例中患者在转至ICU后发生心脏骤停，经心肺复苏（CPR）成功恢复，符合高铁血红蛋白血症引起的急性缺氧事件。
3.补充检查
高度怀疑高铁蛋白血症后，应行相应实验室检查，进一步明确诊断。
动脉血呈巧克力棕色：这是高铁血红蛋白血症的特征性表现。MetHb使血液呈现棕褐色（类似巧克力色），不同于正常动脉血的鲜红色或一氧化碳中毒的樱桃红色。
实验室检查：PaO2显著升高（>500 mmHg），血液MetHb浓度28%。
4.排除诊断
严重贫血或感染性休克复发：患者虽有贫血和感染性休克病史，但已稳定转至普通内科，且贫血本身不会导致PaO2升高和棕色血液。感染性休克通常伴PaO2降低（如肺水肿），而本例PaO2>500 mmHg，不支持该诊断。
其他氧合障碍：如肺栓塞或心源性休克，但这些通常伴PaO2降低，且对氧疗有部分反应，而本例对氧疗无反应。
5.患者的易感性
患者为87岁老年男性，年龄相关的因素（如肝肾功能下降、抗氧化酶系统减弱）可增加对苯佐卡因诱导的高铁血红蛋白血症的敏感性；贫血（血红蛋白水平降低）可加剧高铁血红蛋白血症的缺氧效应，因为总携氧能力进一步下降；此前因感染性休克和肾盂肾炎住院，全身炎症状态可能使血红蛋白更易氧化。
总结
苯佐卡因诱发高铁血红蛋白血症虽罕见，但起病急、病死率高。黏膜高浓度喷雾是最危险场景，临床需警惕“SpO2↓＋PaO2↑＋巧克力色血”三联征，及时启用亚甲蓝。对婴幼儿、住院患者及基础疾患者群，应严格限制苯佐卡因的使用，从源头规避风险。
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