近日，替奈普酶（TNK）获批上市，为急性卒中治疗领域带来新的希望。与此同时，由陆军军医大学新桥医院杨清武教授领衔的“对比发病4.5 h内大血管闭塞性卒中患者桥接取栓与直接取栓的BRIDGE-TNK试验”也取得圆满成功，其研究结果为急性卒中的治疗提供了重要的临床依据和新思路。神经时讯特邀陆军（第三）军医大学第二附属医院杨清武教授就BRIDGE-TNK的研究背景、研究结果以及临床治疗决策等问题展开分享，以飨读者。

脑卒中具有高病死率、高致残率等特点，其中大血管闭塞导致的致死致残率极高，成为临床救治的重点。目前，临床对于大血管闭塞患者，在4.5 h时间窗内的主要治疗策略是溶栓和取栓，然而，我国在溶栓治疗方面存在患者及家属知晓率低、医疗资源分布不均等问题。同时，全球范围内也存在关于“桥接治疗与直接取栓疗效差异”的争议。

杨清武教授介绍道，他与团队在2021年的研究中发现，对于超过4.5 h时间窗的患者，通过真实世界的临床队列研究发现直接取栓的效率与时间窗内溶栓加取栓(桥接治疗）相近。这一发现引发了团队的思考：在4.5 h时间窗内，是否可以直接取栓以节约时间和成本？当时的研究对比了阿替普酶溶栓加取栓与直接取栓的临床疗效，结果显示直接取栓效果不劣于桥接治疗，甚至略有优势。但全球范围内的多项研究结果存在差异，使得直接取栓与桥接治疗的优劣一直存在争议。

随着TNK（第三代溶栓药物，具有溶栓效率高、使用便捷、对大血管再通优势显著等特点）在我国获批上市，团队启动“BRIDGE-TNK”试验，旨在验证TNK桥接取栓对比直接取栓在标准时间窗内的疗效与安全性，为临床决策提供更精准的循证依据。

杨教授强调，传统溶栓药物（如阿替普酶）在大血管闭塞患者中单纯溶栓再通率较低，需联合取栓，但桥接治疗的时间成本与出血风险争议较大。TNK的药理学特性（如纤维蛋白特异性更高、半衰期更长）理论上可提升溶栓效率，减少出血风险，但其在桥接治疗中的实际效果缺乏大规模临床试验验证。

杨清武教授介绍，本试验纳入了534例患者，试验结果显示TNK桥接取栓组的良好神经功能结局（mRS 0～2）比例为52.9%，显著高于直接取栓组的44.1%，且两组症状性颅内出血率无统计学差异，安全性相当。这一结果既符合“溶栓可提升再通率”的预期，又通过TNK的优化特性规避了传统溶栓的出血风险顾虑。

同时，杨教授针对研究亚组从3个角度分析：第一，从时间维度分析，发病时间越接近时间窗起始点（如＜3 h），桥接治疗获益越显著，因早期溶栓可缩短总再灌注时间；第二，从病因与血管特征维度分析，非心源性栓塞（如动脉粥样硬化性血栓）、中小血管闭塞（如大脑中动脉M1段）患者更适合桥接治疗，而心源性栓塞（如房颤相关血栓）或颈内动脉末端等大血管近端闭塞患者，直接取栓效率更高；第三，从基线特征维度分析，年龄＜75岁、NIHSS评分较低（≤15分）、无严重高血压［收缩压＜180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］的患者净获益更明显。在症状性出血风险方面，房颤、抗凝史、年龄＞80岁或高血糖患者需谨慎评估出血风险，谨慎采用溶栓治疗。但是，试验中TNK组无症状性出血略多，症状性出血与直接取栓组一致，提示其安全性可控。

基于试验结果，杨清武教授从4个维度展开分析，为患者制定个体化治疗策略。

第一，对患者时间窗进行精准评估。＜3 h的患者优先推荐TNK桥接取栓，利用溶栓药物早期再通优势，缩短总再灌注时间。3～4.5 h的患者，需重点评估患者出血风险（如是否存在未控制的高血压、肝肾功能不全），若风险低且血管条件适合（如非心源性栓塞），可尝试桥接治疗；若风险高或病情危重，直接取栓更稳妥。

第二，分析患者基础疾病与栓子来源。心源性栓塞（如房颤），以直接取栓为主，避免溶栓增加出血风险。动脉粥样硬化性病变患者，采用桥接治疗更优，因TNK对动脉血栓的溶解效率更高。

第三，结合患者病情严重程度分析选择适当治疗方法。轻中度卒中（NIHSS≤15分）患者，选择桥接治疗可提升再通率，改善预后。重度卒中（NIHSS＞20分）患者若预计取栓启动时间＜60 min，直接取栓更高效；若取栓延迟，可先予TNK溶栓作为过渡。

第四，根据所在地区医疗资源进行治疗方案设计。部分基层医院无取栓条件，应立即启动TNK溶栓，并同步转运至上级医院，为取栓争取时间窗口。高级卒中中心具有多种处理方法，根据患者个体特征动态决策，避免因过度追求“微创”而忽视溶栓的协同价值。

在脑卒中患者的治疗中，TNK 药物的临床应用具有重要的探究价值。杨清武教授围绕这一领域，分享了未来的研究方向以及临床实际应用的相关探索：第一个方向，在超时间窗（发病4.5～24 h）的脑卒中患者中，针对TNK药物桥接取栓治疗开展研究，结合多模态影像（如灌注成像）筛选潜在获益人群，突破传统时间窗限制；第二个方向，对特殊人群的药物剂量和给药方式进行优化，探索低剂量TNK在高龄（＞80岁）或体重＜60 kg患者中的安全性与疗效，同时，针对糖尿病合并卒中患者，研究TNK对血管内皮功能的保护作用是否影响预后；第三个方向，探究药物联合治疗策略，与抗血小板药物或神经保护剂联用，评估是否进一步改善神经功能结局，并且结合新型取栓技术（如抽吸导管联合支架取栓），优化桥接流程，缩短再通时间；第四个方向，对比TNK桥接取栓与直接取栓的医疗成本、患者长期致残率及生活质量，为医保支付政策和基层医疗推广提供数据支撑；第五个方向，寻求国际化验证与探索，开展多中心、前瞻性研究，对比TNK与国际同类药物（如阿替普酶、瑞替普酶）的疗效与安全性，推动国产原研药物走向全球指南。