近日读到了一篇关于氨甲环酸误入椎管内的案例，文中提到氨甲环酸与罗哌卡因/布比卡因包装相似，又想起医院下发的氯化钾规格变更的提醒，心中警铃大作。

近3年国内公开报道的麻醉用药错误中，超40%与包装相似、规格混淆直接相关（《中国患者安全》2025）。包装高度雷同、规格悄然变更，这类“隐形杀手”正潜伏在每间手术室。当救命药因“长得像”变成“索命符”，每位麻醉医生都该警惕这场无声的战争，本文梳理最易踩雷的药物组合，助您筑牢安全防线。

表1：部分“长得像”的药物（麻醉常用）

除包装不同外，临床上还有一些因药品物理性状相似、误贴标签而导致的意外：术前匆忙中，护士将琥珀胆碱（肌松剂）误标为阿托品（抗胆碱药），麻醉医生推注后，患者血氧骤降至60%，瞳孔散大，后立即插管抢救，患者转危为安。对麻醉医生来说，当一支药品离开了你的视线，无论有没有贴标签，都应避免使用。而“三查七对”不能只停留在教科书上，也不能被简化。当意外发生，没有人会听“情况紧急”“长时间工作”等理由。

表2：部分“规格变化”的药物（麻醉科常用）

国家药监局2023年推动医疗机构使用大包装药品，旨在节约药品包材成本，以减少不必要的浪费。但药物规格的突然改变，特别是浓度变化，极易导致用药差错。以利多卡因为例，分装时若根据经验配制，易混淆浓度（2% vs. 5%），或未标注分装时间/浓度，超量使用可导致局麻药中毒。

如果您在日常工作中也遇到了这些“长得像”的药物，欢迎留言分享，为更多人敲响警钟！