第一步：判断是否为急性上消化道出血

▶典型症状识别

呕血：多为棕褐色咖啡渣样，量大时可为鲜红色伴血块。

黑便或便血：黑便呈柏油样（黏稠发亮），出血量大时粪便可为暗红色甚至鲜红色，需与下消化道出血鉴别。

▶辅助检查提示

胃液、呕吐物或大便潜血阳性。

不明原因的头晕、乏力、晕厥，尤其是生命体征不稳定、面色苍白及急性血红蛋白降低的患者。

▶急性失血表现

出血量＞400 ml：出现头晕、心悸、出汗、乏力、口干等症状。

出血量＞700 ml：上述症状显著，伴有晕厥、肢体冷感、皮肤苍白、血压下降。

出血量＞1000 ml：产生休克。

▶危险性判断

存在活动性出血、循环衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、误吸或Glasgow Blatchford Score（GBS）评分＞1，应考虑为危险性急性上消化道出血。

第二步：划分危险程度

综合临床表现，将患者危险程度分为5层，依据分层进行相应处置及安排医疗区域：

极高危：心率＞120次/min，收缩压＜70 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)或急性血压降低（基础收缩压降低30~60 mmHg），甚至心跳、呼吸停止或节律不稳定，通气氧合不能维持，休克指数＞1.5，需立即复苏，在急诊抢救区治疗。

高危：心率100~120次/min，收缩压70~90 mmHg，有晕厥、少尿、意识模糊、四肢末梢湿冷、持续呕血或便血等表现，休克指数1.0~1.5，需立即监护生命体征，10 min内开始积极救治，在急诊抢救区治疗。

中危：血压、心率、血红蛋白基本正常，生命体征暂时稳定，但高龄或伴严重基础疾病，存在潜在生命威胁，休克指数0.5~1.0，优先诊治，30 min内接诊，候诊时间＞30 min 需再次评估，在急诊普通诊疗区治疗。

低危：生命体征平稳，休克指数0.5，顺序就诊，60 min内接诊，候诊时间＞60 min 需再次评估，在急诊普通诊疗区治疗。

极低危：病情稳定，GBS＜1，休克指数0.5，进行随访，可在门诊处理。

第三步：紧急处置措施

▶常规措施

采取 “OMI” 措施，即吸氧（oxygen）、监护（monitoring）和建立静脉通路（intravenous）。对意识障碍、呼吸或循环衰竭的患者，注意气道保护，预防误吸，必要时给予氧疗或人工通气支持，高危患者需绝对卧床。

▶容量复苏

血流动力学不稳定的患者应积极进行容量复苏，出血未控制时采用限制性液体复苏和允许性低血压复苏策略，建议收缩压维持在80~90 mmHg。

▶输血

出现以下情况考虑输血：收缩压＜90 mmHg；心率＞110 次/min；血红蛋白浓度＜70 g/L；血细胞比容＜25%或出现失血性休克。急性大量出血需立即启动当地大量输血方案，一般采用限制性输血策略，推荐血红蛋白浓度目标值为70~90 g/L。

▶药物治疗

抑酸药物：急性非静脉曲张性上消化道出血常用抑酸药物，包括质子泵抑制剂（PPI）和H2受体拮抗剂，PPI是首选。消化性溃疡PPI疗程为4~8周，低风险再出血的消化性溃疡（基底部平坦干净）给予每日1次口服PPI。

降低门静脉压力的药物：有肝硬化、慢性肝病史或门脉高压体征的患者，静脉曲张出血可能性大，常用药物包括生长抑素及其类似物（奥曲肽）和血管加压素及其类似物（特利加压素）。

止血药物：全身及局部使用血凝酶，经口服或胃管局部使用凝血酶、云南白药、硫糖铝或冰去甲肾上腺素盐水，疗效不肯定，应谨慎使用。

第四步：进一步检查，明确出血原因

▶内镜检查

内镜是明确急性上消化道出血病因的首选检查。对于急性非静脉曲张性上消化道出血，若无禁忌在出血24 h内进行内镜检查；积极复苏后血流动力学持续不稳定患者应进行紧急内镜检查。

急性静脉曲张性上消化道出血常为大出血，应在12 h内进行内镜检查。

▶内镜下治疗

急性非静脉曲张性上消化道出血治疗：根据具体病变性质给予药物喷洒、注射、止血夹及热凝治疗（激光、微波、高频电、热探头等）。

急性静脉曲张性上消化道出血治疗：内镜一线疗法包括曲张静脉套扎术、硬化剂或组织黏合剂注射治疗术。活动性食管胃底静脉曲张出血时，首选药物治疗或药物联合内镜下治疗。

▶其他治疗

当内镜禁忌或检查阴性者仍有活动性出血，或药物及内镜治疗出血失败，可急诊介入治疗。急性非静脉曲张性上消化道出血患者可在出血血管内注射血管收缩药物或直接经导管动脉栓塞术；

急性静脉曲张性上消化道患者药物和内镜止血失败后可考虑经颈静脉肝内门体分流术。药物、内镜及介入治疗仍不能止血的患者，应行外科手术治疗。

▶在实际临床应用中，需结合患者具体情况进行调整。

参考文献：中国医师协会急诊医师分会，中华医学会急诊医学分会，全军急救医学专业委员会，等. 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识 [J].中国急救医学，2021，41（1）：1-10.