房颤合并VHD患者的抗凝治疗是临床关注的重点和难点。为什么需要重点关注？难在哪里？

房颤是一种常见的心律失常。值得我们关注的是，研究显示，房颤患者中合并有VHD的比例高达60%，并且发病率是随着年龄增长而增加的。具体来看，在非瓣膜性房颤患者中，大约有20%同时存在中度或重度的VHD。在接受机械瓣膜置换的患者中，27%合并房颤。在风湿性心脏瓣膜病患者中，房颤的发生率更高，为40%~50%。另外，在接受经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的患者中，术前就有36.5%被诊断有房颤，术后还有7.2%的患者新发房颤。最关键的是，与单纯房颤患者相比，房颤合并VHD的患者发生脑卒中和血栓的风险显著增高，因此，为这类患者制定合适的抗凝策略就显得尤为重要和复杂，需要综合考虑患者的具体病情、瓣膜病变的严重程度、房颤类型以及其他心血管风险因素。

针对房颤合并VHD的患者，目前国内外权威指南对抗凝治疗有哪些主要的推荐建议？

主要的指南建议集中在以下几个方面。

1.《心房颤动诊断和治疗中国指南》中涉及4项具体建议。

（1）对于接受了心脏机械瓣膜置换的房颤患者，无论CHA₂DS₂-VASc评分高低，因其脑卒中风险很高，推荐使用华法林进行抗凝。

（2）对于合并中重度二尖瓣狭窄的房颤患者，同样无论评分高低，脑卒中风险很高，也推荐使用华法林。

（3）对于行TAVR的房颤患者，研究显示非维生素K拮抗剂类口服抗凝药（NOAC）的疗效不劣于华法林，但关于出血风险是否高于华法林，目前的研究结果存在差异。

（4）对于合并其他类型瓣膜疾病（包括瓣膜反流、生物瓣膜置换或成形术后等）的房颤患者，指南认为NOAC是安全且有效的选择。

2.《亚洲房颤预防脑卒中科学声明》更侧重于NOAC在房颤合并VHD中的应用种类。

（1）对于没有禁忌证的房颤合并VHD患者，达比加群、阿哌沙班和艾多沙班可以作为初始选择。特别指出，对于合并生物瓣膜的患者，推荐使用艾多沙班。

（2）对于行TAVR的患者，除非患者近期（＜3个月）接受了经皮冠状动脉介入治疗需要联合抗血小板药物（如氯吡格雷），否则应单独使用口服抗凝药治疗。

（3）欧洲心律协会《房颤患者使用NOAC指南》明确指出，房颤合并机械人工瓣膜或中重度二尖瓣狭窄的患者禁用NOAC。而其他类型的房颤合并VHD患者，使用NOAC是获益的。

相关指南提到了华法林和NOAC的选择。在临床实践中，医生应如何为房颤合并不同VHD的患者选择合适的抗凝药物呢？

这是一个核心问题。根据现有的研究证据，我们可以这样把握：

1.明确禁忌NOAC的情况（必须使用华法林）

（1）房颤合并机械人工瓣膜：RE-ALIGN研究评估了达比加群和华法林。结果发现，在这类患者中，使用达比加群发生血栓栓塞事件的风险是华法林的约1倍，出血风险是华法林的约1.5倍。这表明使用华法林获益更高，风险更低。

（2）房颤合并中、重度二尖瓣狭窄： INVICTUS研究评估了利伐沙班和华法林在房颤合并风湿性心脏病（其中81.9%有中重度二尖瓣狭窄）患者中的效果。结果显示，使用利伐沙班后，发生严重心血管不良事件的风险比华法林组升高了25%。这同样强烈提示对于这类患者，华法林是更优的选择。

2.可选NOAC（且疗效良好）的情况

对于除上述两种情况以外的房颤合并其他心脏瓣膜病患者，例如瓣膜反流、生物瓣膜置换术后、瓣膜成形术后等，大量的研究证据表明，使用NOAC不仅疗效可观，甚至在降低某些风险方面优于华法林。

2017年的一项大型荟萃分析，纳入了超过7万例房颤患者（其中约1.3万例合并VHD），比较了4种NOAC（阿哌沙班、艾多沙班、达比加群、利伐沙班）的效果。结果显示：

（1）与单纯房颤患者相比，房颤合并VHD患者本身发生脑卒中、全因死亡、大出血和颅内出血的风险就更高。

（2）使用NOAC能使房颤合并VHD患者的脑卒中风险降低30%。

除了利伐沙班，其他几种NOAC（阿哌沙班、艾多沙班、达比加群）还能显著降低这类患者的大出血和颅内出血风险。其中，艾多沙班和阿哌沙班的效果似乎更为突出。

此外，ENVISAGE-TAVI AF研究发现，对于成功进行TAVR的房颤患者，使用艾多沙班在疗效上不劣于华法林，但其大出血风险高于华法林。然而，其他一些研究并未发现NOAC与华法林在大出血风险上有显著差异。这种不一致可能与使用的NOAC种类不同、研究人群特征差异等有关，临床医生在决策时需要仔细甄别这些研究结果。