无法平躺患者如何插管？方向明教授解读侧卧位气管插管术（TILP）专家共识
专家介绍
方向明 教授
浙江大学医学院附属第一医院
在麻醉科急会诊中，我们常遇到诸多棘手场景，如创伤患者因疼痛强迫侧卧，无法平躺，而手术又需紧急建立气道。此时若强行翻身，可能加重脊柱损伤；若尝试仰卧位插管，视野暴露困难且误吸风险剧增。这类临床困境是侧卧位气管插管术（TILP）的价值起点。
图1 TILP技术示意图
共识制定背景
TILP技术最初源于困难气道的急救实践。当传统仰卧位插管无法实施时，可在侧卧位情况下，采用经口或经鼻的方式，使用喉镜或其他辅助工具（如光棒、纤维支气管镜等）通过气管导管∕喉罩实现人工气道的建立。该技术逐渐被系统化应用于胸科手术、脊柱手术等需特殊体位的麻醉管理。为规范这一技术，由中华医学会麻醉学分会危重症学组牵头，方向明教授领衔国内麻醉、急诊、重症三领域专家，历经严谨的循证流程，通过系统文献检索与证据评价、多轮专家组讨论、德尔菲法投票，最终协作制定《侧卧位气管插管术专家共识》，为临床提供了一致性程度较高的推荐意见。（添加小助手微信：weishu366，领取共识原文）
TILP的优势与局限性
当患者处于仰卧位时，在睡眠或麻醉状态下，组织会失去张力、易塌陷，造成上呼吸道形态学改变；处于侧卧位时，上气道前后壁曲率半径减小，气道塌陷倾向降低。
图2 MRI下仰卧位与侧卧位上气道情况
优势
1.维持气道通畅：侧卧位可减轻因颈部肿块等在重力作用下导致的气道塌陷，降低气道阻力。
TILP已在巨大纵隔肿物压迫气道、部分预料困难气道的严重肥胖或睡眠呼吸暂停综合征者中，展现了其维持气道通畅的独特优势
2.预防反流和误吸：头部简单伸展和嗅探物状、躯干背面与水平面呈70°~90°的侧卧位能降低食管内压力，有效预防气管插管时反流误吸的发生。
3.优化麻醉手术流程：侧卧位能够避免体位搬动、降低肢体牵拉伤、降低导管移位率和减少血流动力学波动。
局限性
1.对于部分已知或预测气管插管困难患者，需谨慎评估使用。
2.不稳定的颈椎骨折、不稳定的胸壁骨折、开放式腹部创伤、颅内压升高、严重血流动力学不稳定等患者，不建议采用。
3.TILP在操作上更具挑战性，操作者尚需要积累一定经验和技能。
应用场景推荐建议
表1 TILP推荐应用场景
表2 TILP不推荐应用场景
表3 提高TILP安全性和质量的建议
操作步骤
1.体位
患者自行躺卧成左侧或右侧卧位（头下垫一薄枕屈髋屈膝，双下肢自然弯曲，前后错开放置或垫保护垫）。
2.侧卧体位下托面罩给氧去氮
患者面部向前上（天花板）倾斜5°~15°，可采取以下措施增加插管操作空间：（1）如遇短颈者，患者躯干可向后稍倾斜10°~20°；（2）如果患者体重过大或胸腹部脂肪过多者，患者上侧手臂应放于患者腋中线处，使患者胸廓充分舒展、降低通气阻力，防止通气压力过高，增加反流误吸风险。
3.气管插管
患者右侧卧位时，操作者左手持可视喉镜沿患者口腔正中进入，沿床面平移，防止喉镜尖端偏移。如仍然不能控制进镜方向，可将一次性喉镜片与喉镜分离，右侧将喉镜片沿患者口腔中线插入，稍向前推进2~3 cm，左手将喉镜插入喉镜片中，再继续推进视频喉镜绝大多数可很好暴露声门。
注：TI为气管插管；TILP为侧卧位气管插管
图3 急诊医学中双腔支气管插管应用的流程
结语
TILP不是仰卧位插管的简单替代，而是针对特殊人群的个体化解决方案。随着《侧卧位气管插管术专家共识》的推广，这项曾被视为“非常规”的技术正逐步纳入标准气道管理流程。在气道管理中，要以患者安全为中心，让操作适应人，而非让人适应体位。
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