李玉明教授：肾动脉去神经术——从患者筛查到疗效评估
肾动脉去神经术（RDN）作为一种新兴的高血压治疗手段，其未来发展前景广阔，但筛选适宜人群是关键。目前，还没有确定性的方法可以区分哪些人能从RDN中获益，因此建立科学、规范的患者筛选流程至关重要。基本此，我们邀请到了天津市康汇医院李玉明教授，从RDN的生理基础、真性难治性高血压的识别、继发性高血压的筛查、RDN响应率高的潜在人群特征以及患者筛选的多维度考量等方面进行详细阐述。
RDN的生理基础：脑-肾轴与肾-脑轴的神经调控
（一）肾脏神经调控机制
肾脏在机体水盐代谢中发挥核心作用，这一过程受到肾脏内部机制、激素和神经的调节。其中，肾脏交感（传出）神经负责调节肾脏功能，包括肾小球滤过、水钠重吸收和肾素释放；肾脏感觉（传入）神经则向大脑传递信息，调节全身交感流量。
（二）脑-肾轴与肾-脑轴的交互作用
1.脑-肾轴：将交感神经信号从中枢神经系统传递到肾脏，可导致肾素释放、钠重吸收和肾血管阻力增加。
2.肾-脑轴：从肾脏（继发于炎症）向中枢神经系统传递信号，增加中枢交感神经系统对其他器官的交感输出，导致高血压、心律失常、糖尿病和其他疾病。
这种神经交互作用构成了RDN治疗高血压的理论基础，即通过阻断肾动脉周围的神经，调节异常的神经信号传导，从而达到降低血压的目的。
真性难治性高血压的识别
（一）排除假性难治性高血压
在诊断真性难治性高血压之前，须排除常见可导致血压升高的假性难治因素。
1.血压测量规范性：采用24 h动态血压、家庭血压和诊室血压等多种测量方式，获取真实的血压情况。研究发现，在诊室测得血压升高的患者中，经动态血压核实后，白大衣高血压的发生率占15%~30%，而白大衣效应在服用多种降压药物的患者中出现比例可高达30%～40%。
2.药物治疗方案合理性：评估患者的药物治疗方案是否合理，包括药物种类、剂量和联合用药是否恰当。
3.患者依从性：了解患者是否按照医嘱服药，是否存在漏服、不按照医嘱服药等情况。
4.外源性因素影响：考虑肥胖、高盐饮食、酗酒、吸烟、情绪、焦虑、睡眠状态、慢性疼痛、生活应激等外源性因素对血压的影响。
5.干扰降压治疗的物质或药物：非甾体抗炎药、COX-2抑制剂、口服避孕药、肾上腺类固醇类、血管内皮生长因子抑制剂等多种药物可能干扰降压治疗效果，需仔细排查。
（二）动态血压监测的重要性
24 h动态血压监测在排除白大衣效应、了解血压昼夜节律等方面具有重要作用。西班牙动态血压测量登记研究纳入8295例诊室标准诊断的难治性高血压（TRH）患者，占全部高血压的12.2%，经过动态血压监测后，37.5%是白大衣性高血压，而真正的TRH具有比之前评估的更高的心血管风险。
继发性高血压的规范筛查
（一）继发性高血压的常见病因及发病率
继发性高血压在高血压患者中占有一定比例，尤其是在难治性高血压患者中更为常见。常见的继发性高血压病因包括以下几点。
1.阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）：在高血压中发病率>5%~15%，在TRH中发病率>30%。
2.肾脏实质性病变：高血压中发病率1.6%~8.0%，TRH中发病率2%~10%。
3.肾血管性病变：高血压中发病率1.0%~8.0%，TRH中发病率2.5%~20%。
4.原发性醛固酮增多症：高血压中发病率1.4%~10%，TRH中发病率6%~23%。
5.甲状腺疾病、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、主动脉缩窄等也可导致继发性高血压，但发病率相对较低。
（二）常见继发性高血压的筛查与诊断
1.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）
提示性症状或体征：夜间打鼾、鼾声不规律、肢体抽搐、痉挛和窒息后憋醒、多梦、夜尿增多，晨起头痛、口干，白天嗜睡、疲乏，以及智力、记忆力减退和性格改变、易怒等。
筛查手段：对于怀疑合并OSAS的患者，如<50岁男性、舒张压显著升高（尤其是年轻人群）、难治性高血压、夜间高血压（非杓型/反杓型高血压）、清晨血压升高且难治、假性高血压等，可通过症状、体征、血压控制不佳、睡眠问卷以及便携式睡眠呼吸监测等进行筛查。
诊断金标准：多导睡眠监测。
2.肾实质性高血压
病因：各种原发性肾小球肾炎、多囊肾、肾小管-间质疾病、可累及肾脏的疾病病史（如糖尿病、狼疮性肾炎等自身免疫性疾病、淀粉样变等）以及遗传性肾脏疾病。
提示性症状或体征：多数无症状，可伴有糖尿病、血尿、蛋白尿、夜尿、贫血等。
筛查与确诊：通过血肌酐、肾小球滤过率、血糖、尿常规、蛋白尿（及微量蛋白尿）、尿白蛋白/肌酐比值、肾超声等进行筛查，必要时需肾脏活检以明确病因。
3.肾血管性高血压
病因：主要由动脉粥样硬化（约占82%）、大动脉炎（约占12%）、纤维肌性发育不良（占5%）等导致肾动脉狭窄。
提示性症状或体征：老年、糖尿病、吸烟、广泛动脉粥样硬化（尤其是外周动脉疾病）、腹部杂音等。
筛查与确诊：双侧肾动脉多普勒超声用于筛查，肾动脉增强CT血管造影（CTA）或磁共振血管成像，部分需要肾动脉造影（金标准）用于确诊。
4.原发性醛固酮增多症
病因：肾上腺皮质球状带自主分泌过多醛固酮，常见类型有醛固酮瘤（约35%）、特发性醛固酮增多症（约60%）等。
提示性症状或体征：多数无症状，可表现为顽固性低钾血症、难治性高血压、偶然发现肾上腺瘤、一级亲属患有原醛症等。
诊断步骤：筛查采用血浆醛固酮与肾素活性比值、24 h尿钠钾及血/尿醛固酮；确诊需口服高钠饮食、氟氢可的松试验、生理盐水输注试验及卡托普利试验；分型依靠影像学（肾上腺CT）+生化指标+双侧肾上腺静脉采血（金标准）。
5.其他继发性高血压：如库欣综合征、嗜铬细胞瘤和副神经节瘤、主动脉缩窄、大动脉炎、先天性肾上腺皮质增生等，也需根据各自的临床特征进行相应的筛查与诊断。
RDN响应率更高的群体潜在特征
心率增快是交感神经过度激活的重要标志，与RDN术后降压效果显著相关。相关研究纳入243例年龄为50.0±12.1岁的受试者，分析发现心率与节后传出肌肉交感神经活性（MSNA）和静脉血浆去甲肾上腺素浓度呈显著正相关，证实心率可作为反映交感神经兴奋性的指标。进一步研究纳入SPYRALHTN-OFFMED关键性研究中未服用高血压药物的患者，结果显示基线心率≥70 bpm的高血压患者，在射频消融RDN术后较假手术组有更显著的降压效果，术后3个月诊室收缩压变化与心率的相关性分析显示，心率较高的患者降压幅度更大。
（二）更高的血浆肾素活性
血浆肾素活性（PRA）水平与RDN疗效密切相关。对SPYRALHTN-OFFMED研究中未用药患者的分析表明，PRA≥0.65 ng/ml/h的高血压患者，在射频消融RDN术后2周和3个月的诊室收缩压、舒张压下降幅度，均显著大于PRA<0.65 ng/ml/h的患者，提示较高的PRA可能预示着更显著的RDN降压效果。
（三）较低的BMI
肥胖可能对RDN的降压效果产生负面影响，体质指数（BMI）较低的患者RDN响应率更高。一项纳入101例难治性高血压患者的研究显示，基线BMI≤29.9 kg/m²的患者，在射频消融RDN术后6个月的诊室收缩压下降幅度，显著大于BMI>30 kg/m²的患者，二者术后收缩压变化差异具有统计学意义（P=0.013），表明较低的BMI是RDN疗效的有利因素。
（四）较低的动态动脉硬化指数
动态动脉硬化指数（AASI）可独立预测RDN疗效，AASI较低的患者RDN响应率更高。研究入组111例难治性高血压患者，通过分析不同AASI患者的RDN术后降压效果发现，AASI<0.5的高血压患者，在射频消融RDN术后24 h动态收缩压下降更为显著，且随着时间推移（3个月、6个月），降压效果持续保持，表明AASI是评估RDN疗效的重要指标。
（一）适应证拓展
RDN不应只被认为是难治性高血压患者的降压选择。基于指南或专家共识，除难治性高血压之外，RDN疗法还可以被推荐应用于合并心血管事件或对于药物不耐受、不依从的血压无法控制的患者。
（二）术前评估
全面进行术前检查评估手术必要性，排除不适合的患者。充分进行术前基线检查及必要的解剖学和功能学评估，包括但不限于肾动脉CTA、肾功能、24 h动态血压等。
（三）共同决策
医生及患者对于高血压的观点、倾向性，以及患者的高血压状态和并发症，都可以帮助患者和医生在共同决策流程中，运用不同的治疗方法（包括RDN）去实现个体化治疗。欧洲高血压学会、美国心血管造影和介入学会和美国国家肾脏基金会均强调了共同决策的重要性，主张深入与患者就RDN的风险和获益进行沟通，充分考虑患者的倾向性以及可选方案的风险和获益。
（四）国际共识推荐
1.中国台湾高血压学会与心脏病学会相关共识声明：提出RDN的适用患者人群应考虑Resistant（难治性高血压）、Damage（高血压引发靶器官损伤或心血管事件）、Intolerant（药物不耐受）以及继发性高血压治疗3个月仍无法控制等情况。
2.2022荷兰RDN相关共识声明：目标患者为血压控制不佳的患者，需满足有高血压史、可能需要服用≥3种降压药治疗（至少含一种利尿剂）或无法耐受≥3种降压药、确认未达到指南推荐的血压控制目标、无继发性高血压等条件。
3.《2024 ESC 血压升高和高血压管理指南》：推荐RDN用于难治性高血压（3种降压药）+患者意愿，或心血管风险高+使用少于3种药物血压不能控制+患者意愿；不推荐作为一线降压治疗方法；不推荐用于中重度肾功能不全（肾小球滤过率<40 mL/min/1.73m²）和继发性高血压患者。
（五）术后随访
2022荷兰RDN相关共识推荐RDN术后随访5年，包括1、3、6个月及1、2、3、4、5年。随访3个月时起，每次随访进行标准化诊室血压及动态血压监测，推荐每次随访进行血清及尿液实验室检查以确认肾功能，任何随访阶段均推荐进行CTA/磁共振血管成像肾动脉影像学检查以确认肾动脉状态。
结论
RDN作为一种有前景的高血压治疗方法，其疗效的发挥依赖于科学、规范的患者筛选。在临床实践中，应首先排除假性难治性高血压，规范筛查继发性高血压，识别RDN响应率高的群体特征，并通过多维度评估和共同决策，为适宜患者提供个体化的RDN治疗方案。同时，术后需进行长期、规范的随访，以评估疗效和安全性。随着研究的不断深入，RDN的患者筛选标准将更加完善，为高血压的治疗带来新的希望。
审稿专家丨天津康汇医院 李玉明教授 杨宁教授
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