70%以上老年癫痫为继发性，需优先处理原发病。

（1）脑卒中（脑梗死/出血）后癫痫

可以使用二级预防药物（阿司匹林、他汀类）需与抗癫痫发作药物（ASMs）联用，注意药物相互作用［如华法林与左乙拉西坦（LEV）无显著冲突］。

（2）颅内肿瘤术后或颅脑外伤后癫痫

可进行手术切除或立体定向放疗后联合ASMs［如LEV、奥卡西平（OXC）、拉考沙胺］治疗。

（3）阿尔茨海默病合并癫痫

需要注意保护脑功能，避免使用脑功能明显损伤影响的ASMs，优先选择对认知影响小的药物（如LEV）。

（4）糖尿病性癫痫

糖尿病性癫痫是糖尿病神经系统并发症的特殊类型，其治疗需兼顾血糖调控与癫痫控制，强调双轨并行策略：降糖治疗同时选择不影响糖代谢或具有神经保护作用的抗癫痫药物（ASM），包括LEV或拉莫三嗪（LTG）。丙戊酸钠增加胰岛素抵抗、苯妥英钠加速磺脲类药物代谢（AUC↓40%）。

（5）帕金森病（PD）合并癫痫中

PD与癫痫的药物治疗存在显著矛盾，PD相关癫痫以部分性发作为主（占70%），但易合并全面性发作，需兼顾不同发作类型的药物选择，MAO-B抑制剂（司来吉兰）禁止与丙戊酸钠联用诱发高血压危象，金刚烷胺+苯妥英钠（认知损害风险增加3倍），丙戊酸钠、苯妥英钠加重震颤，卡马西平与左旋多巴竞争CYP450代谢，均应避免使用。唑尼沙胺（ZNS）有兼顾二者治疗作用，可优先选用LEV或LTG治疗。

（6）癫痫性精神障碍

需要避免使用降低惊厥阈值的抗精神病药物（如氯氮平、碳酸锂等），也避免使用大剂量ASM药物，如吡仑帕奈与LEV。

（7）酒精性癫痫

由长期酗酒或急性酒精中毒引发的癫痫发作，治疗需兼顾急性期控制、戒酒干预及长期管理。苯二氮䓬类药物可以控制癫痫与预防戒断综合征，维生素B₁改善韦尼克脑病，维生素E联合依达拉奉（30 mg静滴），减轻氧化应激损伤。

2.ASM药物选择策略

（1）新型ASMs优先

老年性癫痫多为局灶性发作，LTG、LEV、OXC因药物相互作用少、不良反应少、耐受性好，成为一线选择。经济条件允许下，第三代新型ASMs拉考沙胺、布立西坦也是很好的选择。

（2）传统ASMs调整

如卡马西平、苯妥英钠（PHT）、丙戊酸（VPA）需从成人小剂量起始，缓慢滴定（2～4周达目标剂量），尤其需要注意药物对肝肾功能、血液系统及心电图的影响。建议临床少尽量少用。

表1 ASM剂量优化

1.认知保护

避免使用PHT、苯巴比妥、托吡酯等致认知损害药物；优先选择LEV或LTG、加巴喷丁对记忆影响小、认知不良反应发生率＜10%。

2.跌倒风险防控

谨慎使用苯二氮䓬类药物、巴比妥类及ZNS（增加步态不稳风险），吡仑帕奈需从2 mg/d起始，监测次日跌倒事件。

3.骨代谢管理

长期使用LEV需监测骨密度（每年1次），注意联合钙剂+维生素D3补充（推荐剂量：钙1200 mg/d+维生素D 800 IU/d）。

1.联合ASMs应用原则

联合二线药物选择：VPA+LTG需监测血小板，皮疹过敏及颤抖不良反应，必要时可联合应用第三代新型ASM：如拉考沙胺、布立西坦、吡仑帕奈等（耐受性好、不良反应少）。避免联用LEV+PHT（增加肝功能损害及皮疹风险）。

2.新型神经调控疗法应用

迷走神经刺激术（VNS）可使癫痫发作频率降低30%～50%，还可以改善认知功能及情绪障碍。

1.核心指标

发作频率减少≥50%（治疗有效）；无跌倒相关损伤（Morse跌倒评估≤25分）。

2.随访方案

表2 阶段性随访方案

参考文献：

1.老年癫痫患者抗癫痫治疗新进展[J]. 中华神经科杂志, 2022.

2.第三代抗癫痫药物在老年癫痫中的应用进展[J]. 中华神经医学杂志, 2023.

3.中国老年癫痫患者管理专家共识(2022)[S]. 中华医学会神经病学分会, 2022.

4.齐婧.等.老年癫痫患者新型抗癫痫药物疗效及安全性分析[J].中华神经科杂志, 2022.

李振光 教授

湖南省第二人民医院（省脑科医院）

医学博士、主任医师、教授、硕士研究生导师，湖南省第二人民医院（省脑科医院）癫痫中心副主任，原电生理科主任。主攻方向：癫痫与脑电图、临床神经电生理技术，中西医结合脑病。

中国抗癫痫协会（CAAE）脑电图与神经电生理分会第二、三届委员，中国抗癫痫协会首届青委会委员，中国康复医学会脑功能检测与神经调控专委会委员，湖南省医学会脑电图与神经电生理学专委会副主委，湖南省康复医学会脑功能检测与调控康复专委会首届副主委，湖南省抗癫痫协会理事、神经电生理与影像专委会副主委，湖南省健康管理学会癫痫防治与管理专委会副主委，湖南省中医药与中西医结合学会脑病专委会常务委员、内科专委会委员，湖南癫痫与脑电图专科联盟理事长，《现代电生理学杂志》第7届编委会副总编辑，《癫痫与临床神经电生理学杂志》《中国药物与临床杂志》编委。

湖南省首批高层次医疗卫生“225”人才工程学科骨干，湖南省第二批名中医药专家学术经验继承人，医院“151”人才工程学科领军人才。主持及参与国家级、省厅级科研课题10余项，主编与参编著作8本，发表学术论文50余篇，获得省自然科学技术三等奖及省中医药科技奖二等奖各1项，获得ASEPA国际脑电图资质证书、中国抗癫痫协会（CAAE）癫痫专科医师、脑电图水平考试中级证书。