在胸腹部大手术后，患者出现并发症的概率较高，这不仅会加重患者的经济负担，还会影响其功能恢复和长期预后。随着人口老龄化趋势的加剧，越来越多的老年患者需要接受手术治疗，而老年患者术后出现并发症的风险也相应增加。因此，如何降低老年患者术后并发症的发生率成为了医学领域亟待解决的问题之一。

疼痛控制不足会对术后恢复产生诸多负面影响。而外周神经阻滞（PNB）在髋膝关节置换术中已被证明可以改善镇痛效果、减少不良结局。然而，PNB在胸腹部大手术中的应用价值尚未得到充分证实。本研究旨在探讨联合使用PNB是否与老年患者在经历胸腹部大手术后住院时间缩短及并发症减少相关。

本研究采用回顾性队列研究，通过倾向评分匹配来平衡组间差异。研究纳入了年龄大于等于65岁，在全身麻醉下接受时长不低于2 h的非心脏大胸腹部手术的老年患者。同时，排除了长期使用阿片类药物、器官移植或再次手术、有特定神经系统疾病史、肝功能不全或ASA分级Ⅳ级及以上、数据不完整等患者。

在麻醉与术后管理方面，研究团队详细记录了术中监测指标、麻醉诱导与维持方法、PNB的实施细节等，术后根据患者情况给予相应治疗及监测。

在样本量估算方面，基于既往研究中关于住院时间的数据，计算得出需纳入2000例患者以保证研究的统计功效。

数据收集与分析方面，研究团队收集了患者人口统计学特征、术前术后相关数据，主要观察结局为术后住院时间，次要结局包括术后ICU入住情况、院内主要并发症发生率及死亡率等。通过倾向评分匹配平衡组间差异，采用Kaplan-Meier估计器、Cox回归模型等对数据进行分析。

研究共筛选了46 682例患者，最终纳入1915例，其中1316例接受PNB，599例未接受。匹配后每组各有587例患者。

在主要结局方面，接受PNB的患者术后住院时间短于未接受PNB的患者。在次要结局方面，与未接受PNB的患者相比，接受PNB的患者术后入住ICU的比例更低，院内主要并发症发生率也更低，包括MACE、肺部并发症及其他并发症的发生率均显著降低。此外，在完整队列和匹配队列中，PNB组患者术后72 h内补充镇痛的需求也更低。

对于65岁及以上接受大胸腹部手术的患者，联合使用PNB和全身麻醉与术后住院时间缩短、主要并发症风险降低相关，这可能是由于PNB改善了镇痛效果。

一、结论分析

本回顾性研究结果显示，对于接受大型胸腹部手术的老年患者，采用PNB联合全身麻醉的方式，与单纯全身麻醉相比，可显著缩短住院时间，降低术后严重并发症的发生风险。具体表现为，接受PNB的患者主要不良心血管事件（MACEs）、肺部并发症及其他并发症（尤其是肠梗阻）的发生率更低。PNB在围手术期对这类患者的恢复影响，值得我们深入探究。

1.数据差异分析

在本研究中，未接受PNB的患者术后住院时间中位数为7 d，相较于我们此前针对相似患者群体的研究（住院时间中位数为9~11 d），已有所减少。深入分析可能的原因，一是本研究中患者接受手术的时间更短（中位数为180 min，而之前为230~250 min）；二是微创手术方式占比更高（胸腔镜/腹腔镜手术达87.7%，之前为32.1%~50.2%）；此外，鼓励早期出院的医疗政策也可能发挥了作用。尽管存在这些差异，但未接受PNB的患者中仍有21.5%发生了严重并发症，与之前报道的17.9%~23.2%的范围相符。心血管和肺部事件仍是术后并发症的主要组成部分，这一结论与已有的研究结果一致。

2.术后疼痛

尽管术后疼痛管理备受关注且管理水平有所提升，但许多患者术后仍会遭受剧烈疼痛。近期研究表明，术后早期有48.7%~78.4%的患者经历了中度至重度疼痛。剧烈疼痛不仅降低了患者的满意度，还导致下床活动时间和出院时间延迟。此外，剧烈疼痛还与术后并发症风险增加有关，而并发症的发生是术后住院时间延长和医疗费用增加的主要原因之一。另一方面，通过多模式（主要是药物）或硬膜外镇痛来减轻疼痛强度，可以缩短住院时间，这可能是因为其改善了术后功能恢复并减少了并发症的发生。作为术后镇痛的重要组成部分，PNB可能也有类似的效果，但还需要进一步研究来验证。

正如我们所预期，接受和未接受PNB的患者在一些可能影响术后疼痛、镇痛效果及预后的基线和术中变量上存在差异。为平衡潜在的混杂因素，我们进行了倾向评分匹配。匹配后，两组的所有基线和术中变量均得到了良好的平衡。由于本研究的回顾性，术后并未常规评估疼痛。但我们发现，接受PNB的患者使用辅助镇痛药物的频率较低，这表明其镇痛效果有所改善。已有证据证实，PNB的使用可以改善胸腹部手术后的镇痛效果。

3.住院时间

缩短住院时间而不损害健康结果是许多医疗系统的一项重要政策目标。先前的研究表明，PNB的使用与体表心脏手术、脊柱手术和全髋/膝关节置换术患者住院时间缩短相关；这种效果部分归因于镇痛效果的改善、阿片类药物消耗的减少以及术后早期不良事件（如恶心和呕吐）发生率的降低。

二、与其他PNB研究结果的横向对比

最近一项具有倾向评分匹配的回顾性队列研究报告称，接受胸腔镜肺癌手术的患者在使用旁脊椎阻滞后住院时间更短。与上述结果一致，我们在接受大型胸腹部手术的老年患者研究中也发现，PNB的使用与术后住院时间缩短相关。

在一项针对122项研究的荟萃分析中，PNB的使用与全髋和全膝关节置换术后呼吸衰竭和心脏并发症风险降低相关；此外，PNB的使用还与全髋关节置换术后胃肠并发症风险降低相关。

在一项涉及13 966例患者的回顾性队列研究中，旁脊椎阻滞联合全身麻醉与胸腔镜肺手术后肺部感染和新发房颤发生率降低相关。我们的研究结果与上述研究大体一致，即PNB的使用与大型胸腹部手术后房颤、肺炎和肺不张以及肠梗阻的发生减少相关。

先前的研究表明，PNB的使用与降低骨科手术后谵妄风险相关。然而，在我们的研究中并未发现这种关联，可能由于研究的回顾性和样本量有限。

三、局限性

1.尽管我们进行了最近邻倾向评分匹配，但在比较两组患者结果时，无法排除未识别因素导致的残余不平衡和偏差。

2.作为一项回顾性研究，我们未收集可能影响术后结果（如MACEs）的术中血流动力学数据。研究表明，外周神经阻滞单独使用或与全身麻醉联合使用可能减少术中低血压的发生。

3.我们未直接评估外科医生对术后结果的影响。在一定程度上，外科医生的技能可以通过手术的持续时间和类型以及术中出血量和输血需求来反映。这些参数在匹配后两组之间得到了良好的平衡。

4.同样由于研究的回顾性，我们无法提供疼痛强度评分和通过患者自控镇痛消耗的阿片类药物。不过，我们提供了辅助镇痛药物的使用情况，这也在一定程度上反映了PNB在我们患者中的效果。

5.包括谵妄在内的术后并发症是根据电子病历系统中的记录进行诊断的，可能被低估。

总的来说，与单纯全身麻醉相比，PNB联合全身麻醉与老年患者大型胸腹部手术后住院时间缩短和并发症风险降低相关。PNB对这类患者术后结果的影响值得进一步研究。