主任（指着病历）：这个病例最致命的误诊环节是什么？

小迅：主任，我认为是疼痛性质判断失误！患者虽然主诉咳嗽，但明确提到“两侧胸痛”，这已经超出普通呼吸道感染范畴。慢性支气管肺炎患者突发胸痛必须首先排除心梗！

主任（点头）：没错！心梗胸痛有三大特征——压榨性、持续＞30 min、硝酸甘油不缓解。但临床上约20%心梗表现为不典型疼痛，这个病例就是典型教训。

那么，哪些人群容易出现不典型心梗表现？

小迅（认真思考）：主要有三类高危人群。

·糖尿病患者：长期高血糖导致神经病变，痛觉迟钝；

·老年患者：痛阈升高，可能仅表现为乏力或恶心；

·女性患者：更易出现背痛、牙痛等非典型放射痛。

该病例患者55岁，有吸烟史，本就属于高危人群！

主任（追问）：除了胸痛，还有哪些“伪装大师”症状需要警惕？

小迅：最易误诊的五大伪装症状包括:

·上腹痛：常被误诊为胃炎；

·牙痛/下颌痛：无口腔病变的左下颌痛要警惕；

·呼吸困难：突发不明原因气促；

·晕厥：特别是老年患者突发意识丧失；

·嗜睡/谵妄：脑血管病患者可能出现。

主任：对于这类不典型病例，急诊鉴别要点是什么？

小迅：我认为要做到“三必查”。

·必查心电图：即使症状不典型，也要常规做；

·必查心肌酶：特别是肌钙蛋白动态监测；

·必查危险因素：询问吸烟、高血压、糖尿病史。

如果昨天为患者如果及时做了心电图，或许就能发现异常！

主任：哪些实验室指标能帮我们提高诊断率？

小迅：腹痛原因未明前，特别是伴有生命体征不稳定（虽然目前稳定）或高危因素时，必须把致命性血管事件放在鉴别诊断的前列！

除了常规心肌酶谱，现在推荐：

·高敏肌钙蛋白：敏感性＞90%；

·N端脑钠肽前体：辅助判断心功能；

·D-二聚体：与肺栓塞鉴别。

不过基层医院可能没有这些先进检测。

问

主任：在基层条件有限的情况下，有哪些“救命”的鉴别技巧？

答

小迅：可以用简单的“三个不一致”原则。

·症状与体征不一致：比如严重呼吸困难但肺部听诊正常；

·治疗效果与预期不一致：如抗感染治疗无效的“咳嗽”；

·疼痛特点与常见病不一致：比如“胃痛”与进食无关。

这个病例中，患者胸痛特点与肺部感染就不相符！

问

主任：如果当时接诊的是你，会如何处理？

答

小迅：当接诊疑似不典型心梗患者时，应立即完善18导联心电图检查（包含右室及后壁导联），同时建立静脉通路保持生命线通畅但暂缓给药，在联系上级医院准备转诊的过程中给予阿司匹林300 mg嚼服以抑制血小板聚集，并持续进行心电监护直至患者安全转运，这一系列措施能够为心梗患者争取宝贵的抢救时间窗。

问

主任：最后一个问题，如何向家属解释这类医疗风险？

答

小迅（深吸一口气）：与不典型心梗患者的家属进行沟通，我们首先要坦诚向家属说明这类疾病的诊断难度，用通俗语言解释心梗症状的多样性；其次要专业地展示我们已经采取的标准诊疗流程，比如心电图检查、心肌酶监测等规范操作；最重要的是要体现人文关怀，诚恳承认现代医学的局限性，表达对患者病痛的真切理解。