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胆结石:保胆还是切胆?最新专家共识给出建议

来源:
康迅网
2025-06-24 11:00:08

胆结石,作为胆道系统的常见疾病,在我国发病率居高不下,且复发风险显著。许多患者在查出胆结石后,往往纠结于“保胆取石”还是“切除胆囊”。近期发布的《胆石症中西医结合诊疗专家共识(2025 年)》(文末附专家共识原文),结合国内外前沿研究与中医诊疗特色,为这一难题提供了科学、规范的解答。本文将对其重点内容进行整理,以飨读者。

类型及危害

胆结石依据解剖部位,可分为胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。胆囊结石在我国人群中患病率约10%,部分患者会出现胆绞痛、消化不良等症状,严重时可引发急性胆囊炎,甚至增加胆囊癌的发病风险。肝外胆管结石则常导致胆管梗阻,引发黄疸、胆管炎;肝内胆管结石长期存在,可引起肝实质损害、胆汁性肝硬化等严重后果。

胆囊结石治疗策略

内科治疗:缓解症状,控制病情
针对急性发作期的胆囊结石患者,治疗以禁食、解痉止痛(禁用吗啡,因其可能诱发Oddi括约肌痉挛,加重疼痛)及抗感染为主。若合并胆囊炎,需给予支持治疗,并选用广谱抗生素联合抗厌氧菌药物,如头孢哌酮舒巴坦联合甲硝唑。柠檬烯胶囊可辅助利胆溶石,促进胆汁排泄,减少结石形成。在缓解期,患者需遵循低脂饮食原则,口服溶石药如熊去氧胆酸,以及消化酶类药物,改善消化功能,控制病情进展。
外科治疗:精准抉择保胆与切胆
适应证:(1)有症状的较大胆囊结石(直径超过1cm)或多发结石者;(2)胆囊结石出现并发症者,如急性胆囊炎、胆囊积脓或积水或胆囊穿孔;(3)胆囊结石并发慢性胆囊炎或有反复发作病史;(4)胆囊结石并发继发性胆总管结石、急性胆管炎、梗阻性黄疸、胰腺炎者;(5)胆囊结石并怀疑有胆囊癌变者;(6)瓷化胆囊。
胆囊切除术:包括开腹和腹腔镜两种方式,是目前治疗胆囊结石的主流术式。对于胆囊功能严重受损、结石充满胆囊、胆囊壁明显增厚或怀疑有恶变倾向的患者,胆囊切除术可降低复发和癌变风险。腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快、住院时间短等优势,已成为胆囊良性疾病手术治疗的“金标准”。
内镜保胆取石术:该术式需严格筛选适应证。患者的胆囊功能需良好,且胆管结构正常。但保胆取石术后结石复发率相对较高,据国内5年随访数据,复发率可达40%左右。这是因为胆结石形成的基础,如胆汁成分异常、胆囊收缩功能障碍等,在取石后往往并未得到根本解决。此外,保胆手术还可能遗漏胆囊内的癌前病变组织,随着时间推移,增加胆囊癌的发生风险。因此,《胆石症中西医结合诊疗专家共识(2025 年)》指出,保胆取石术并非适用于所有患者,需在严格评估后谨慎选择。
肝外胆管结石治疗
内科治疗原则与胆囊结石类似,以解痉止痛、抗感染为主。但当梗阻引发急性化脓性胆管炎时,需强化抗菌治疗,可选用三代头孢菌素联合氨基糖苷类药物,并根据病情严重程度,必要时短期使用激素(如地塞米松)减轻炎症反应。
对于胆道梗阻患者,无论是否合并急性胆管炎,均应优先选择内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)尽早解除梗阻。ERCP可在直视下取出结石,缓解症状,预防严重并发症,如感染性休克、急性胰腺炎等。对于不适合ERCP或ERCP失败的患者,可采用外科手术治疗,推荐腹腔镜胆总管切开取石术(LCBDE)或腹腔镜胆囊切除联合胆管切开取石+T管引流术。术后需通过T管造影评估结石残留情况,若无残留,2~3周可拔除T管;若有残留,6周后可行胆道镜取石。
肝内胆管结石治疗
内科治疗以低脂饮食控制为基础,采用熊去氧胆酸(250 mg/次,3次/d)联合S-腺苷蛋氨酸(丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射剂1000 mg加入5%葡萄糖注射液500 g中,静脉滴注,1次/d)及多烯磷脂酰胆碱(697.5 mg加入5%葡萄糖注射液500 g中,静脉滴注,1次/d),通过调节胆汁成分、保护肝细胞膜促进结石溶解。
外科手术方式多样,具体如下。
胆管切开取石+胆道镜/激光碎石:为基础术式,可直接取出结石,对于较大结石,可配合激光碎石,提高取石成功率。
规则性肝段切除术:适用于合并胆管狭窄、肝纤维化的患者,通过切除病变肝段,彻底清除结石,防止复发。
腹腔镜肝切除术:适用于早期局限性病变,具有创伤小、恢复快、复发率低等优点。
肝移植:对于弥漫性结石导致肝衰竭的患者,肝移植是最后的治疗手段。
急诊经皮经肝胆囊穿刺引流术引流:对于急性梗阻化脓性胆管炎患者,急诊行经皮经肝胆囊穿刺引流术,可迅速缓解胆道压力,控制感染,为后续治疗争取时间。
体外冲击波碎石:作为无创替代方案,临床应用较少,主要用于部分不宜手术的患者。
此外,对于胆囊功能好、胆总管下端无狭窄的肝外和肝内胆管结石以及胆道术后残留结石,若胆石直径不超过10 mm,可尝试中药排石或溶石,结合内镜下十二指肠乳头括约肌切开术,排石效果更佳。

中医在胆石症治疗中的作用

中医认为胆石症的发生与肝胆疏泄失常、湿热内蕴等因素有关。在治疗上,可分为以下几个方面。
改善胆道动力学:选用鸡内金、金钱草、海金沙、郁金、荜茇等中药,减少患者致石性胆汁成分,溶解胆汁中胆固醇,促进结石溶解。
改善黄疸症状:鸡内金、金钱草、海金沙、郁金、茵陈、蒲公英等中药,可清热利湿,利胆退黄,缓解黄疸症状。
整体调理:对于结石较小的患者,包括肝内胆管结石和肝外胆管结石,可考虑中医利胆排石治疗,同时配合具有溶石作用的西药,如鹅去氧胆酸等。对于已经手术取石的患者,中医药辨证论治可改善患者体质,调整机体阴阳平衡,预防结石复发。对于部分年纪较大或不愿意手术的胆石症患者,中医治疗也可控制结石增大和进展。除药物治疗外,饮食调理、情志舒畅同样重要,患者应避免高脂、高胆固醇饮食,保持心情愉悦,适当运动,以促进身体恢复。

胆结石的治疗需根据结石类型、患者症状及身体状况等多方面因素综合考量。无论是保胆还是切胆,都应在专业医生的评估下,遵循最新的专家共识,选择最适合的治疗方案,以达到最佳的治疗效果,保障患者的健康。

《胆石症中西医结合诊疗专家共识(2025 年)》

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注:本文为该专家共识主要更新内容摘取,详细内容请参照原文。

参考文献

中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.胆石症中西医结合诊疗专家共识(2025年)[J].中国中西医结合消化杂志,2025,33(3):242-251.


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