专家介绍

马朋林 教授

贵黔国际总医院

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重症医学科主任，教授，博士研究生导师

中国病理生理学会危重病医学专业委员会前主任委员
中国医师协会重症医学医师分会常委/干事长
中国医师协会毕业后医学教育重症医学科专业委员会副主任委员
中华医学会重症分会常委
Associate editor，Frontiersin Medicine，section Intensive Care Medicineand Anesthesiology

感染性休克在危急重症领域极为常见，其治疗策略一直是临床实践中的重点与难点，尤其是液体治疗与血管活性药物使用时机、用量问题。贵黔国际总医院重症医学科主任马朋林教授就此进行了深入思考。

早期指南（1999年）：强调感染性休克初始复苏以液体治疗为先，血管活性药物次之。若液体无法恢复血压和有效灌注，则使用肾上腺素等药物。这一原则是前辈们经验的结晶，认为感染性休克的治疗应以充分的液体复苏为基础。

SSC指南的发展：2004年的指南对复苏目标做了具体推荐：（1）中心静脉压（CVP）达到8~12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；平均动脉压（MAP）达到65 mmHg；（3）尿量（UO）>0.5 ml/（kg·h）；（4）ScvO₂≥0.7。早期的目标导向治疗（EGDT）中，治疗优先级：容量治疗＞血管活性药物＞强心类药物。

2008—2012年的指南继续遵循这一思路，液体复苏地位稳固。

2016年指南更新，对血管活性药物的推荐证据级别有所提升，但仍然强调液体复苏精准性（推荐3 h内给予30 ml/kg液体作为初始复苏的容量目标）。

2021年指南更新：液体治疗推荐强度从强变弱，强调液体使用的谨慎性，需依据动态血流动力学参数等进行评估。同时，重申保持MAP在65 mmHg以上的重要性，并对血管活性药物的使用顺序和选择提出更明确建议，标志着治疗策略从单纯依赖容量向容量与血管活性药物并重转变。

指南的更新提示我们，液体是维持脓毒性休克患者血流动力学稳定的基础，但过度使用液体是有害的。血管活性药物在维持脓毒性休克患者血流动力学稳定方面的效果被低估了。

液体复苏

一方面，众多研究表明早期充分的液体复苏可降低病死率，2001年Rivers等发现在前6 h多给予1.5L液体能使病死率降低近16%，2012年Perner等发现，早期液体使用量低会增加患者病死率。但另外一部分研究者认为，液体治疗虽然能带来临时获益，但却可能增加不良临床预后的风险，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI）等并发症的发生风险，尤其对于有既往AKI病史或慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者，过多液体治疗预后更差。

血管活性药物

韩国一项大型队列研究发现，过早使用血管活性药物未必带来更好的临床结局，甚至可能增加死亡率。然而，一些观察性研究和RCT研究又表明，在相对充分的液体复苏条件下，早期使用去甲肾上腺素等血管活性药物可能有利于改善临床预后。但目前缺乏对液体“充分”状态的明确评价体系，导致临床实践中难以准确把握血管活性药物的最佳使用时机。

既往研究尝试借助AI和大数据分析为液体复苏策略提供指导，如通过回顾性队列研究发现不同患者群体（年轻患者、有AKI或COPD病史者）对液体输注量的耐受性和预后差异，但这些结论难以直接改变临床实践。Nature Medicine的一项研究利用AI模拟优化液体复苏策略，结果显示液体过多比过少更易导致不良后果，血管活性药物存在剂量-效应关系的U型曲线，但如何精准找到平衡点仍是难题。未来或许能通过实时多参数监测和AI模型，像汽车倒车雷达一样为临床医生提供实时、精准的治疗决策与预警建议。

2025年一项发表于JAMA的大型队列研究，将目前临床医生使用的血管活性药物（如去甲肾上腺素）剂量与AI模拟剂量进行对比，提示目前临床中血管活性药物的用量过于保守，或许在未来，借助此类模拟真的能够指导临床决策。

在感染性休克的治疗中，液体和血管活性药物是感染性休克患者初期复苏的关键组成部分，两者在恢复血流动力学稳定中均发挥着重要作用。液体常常被过度使用，而血管活性药物的使用通常被延迟，随着指南的不断更新、临床研究的深入以及AI技术的发展，我们期待能够通过AI优化液体和血管活性药物的平衡显著惠及感染性休克复苏的患者。