疑似/确诊颈椎损伤的患者气道管理怎么做？专家给出10条建议
在欧洲，脊柱创伤的形势颇为严峻，每年新发脊柱创伤患者超过3万例，其中约25%的患者伴有因脊髓损伤引发的神经功能缺损。尽管在严重创伤患者群体中，脊髓损伤的发生率尚不足2%，但其中颈髓损伤的占比却高达45%，这一数据凸显了颈髓损伤在严重创伤中的高发性与严重性。然而，当前临床实践中面临着一个棘手问题——对于“不稳定”损伤缺乏统一定义。这使得临床医生在评估颈椎损伤发生率时困难重重，难以做到精准判断，进而影响后续治疗策略的制定。
对于疑似或确诊颈椎损伤的患者而言，气道管理可能会加重现有的神经功能损伤或由于预防神经损伤而造成危险，且目前临床上针对此类患者安全有效的气道管理，尚缺乏循证指南的明确指引，这无疑给临床工作带来了巨大挑战。
在此背景下，2024年5月困难气道协会（DAS）、麻醉师协会（AOA）、英国骨科麻醉师协会（BSOA）、重症监护协会（ICS）、神经麻醉和重症监护协会（NACCS）、院前护理学院和皇家急诊医学院（RCEM）共同制定了《疑似或确诊颈椎损伤患者的气道管理指南》。近期，《临床麻醉学》杂志发布其指南解读，对预充氧和面罩通气、声门上气道装置（SAD）使用、气管插管技术及辅助工具等关键环节的核心要点进行了系统梳理。本文归纳了指南的核心建议，希望对大家有所帮助。
指南建议
1.颈椎损伤患者可考虑用高流量经鼻氧合（HFNO），但对于疑似或确诊颅底骨折的患者应谨慎使用；预充氧和面罩通气时尽量减少颈椎运动，当需要简单的手法来维持气道时，应使用托起下颌而不是头部倾斜加提颌法（证据等级D；弱推荐）。
2.SAD按需使用，不能作为疑似或确诊颈椎损伤患者减少头颈部活动的气道装置（证据等级C；弱推荐）；必要时应使用熟悉可用的SAD（证据等级C；弱推荐、证据等级D；强推荐）。
3.疑似或确诊颈椎损伤患者尽可能使用视频喉镜进行气管插（证据等级A；中等推荐）。
4.颈椎固定患者气管插管时，考虑使用管芯或探条等辅助工具（证据等级D；弱推荐）。
5.环状软骨压迫由培训人员执行，遇气管插管困难或怀疑喉部损伤时分别移除压迫、避免使用，气管插管期间谨慎使用喉部外操作改善视野（证据等级D；弱推荐）。
6.应根据DAS的指南获得紧急颈前路气道（证据等级D；弱推荐）。超声引导可用于帮助识别环甲膜。如果患者被认为有气管插管失败的风险，可以使用超声引导来识别和标记环甲膜，前提是资源和技能合适。这可以在颈圈固定状态下完成（证据等级C；弱推荐）。
7.选择清醒或麻醉下的气管插管以及是否使用纤维支气管镜，应当因人而异，考虑到患者因素、设备条件和医师对技术的熟练程度（证据等级D；弱推荐）。
8.手法维持颈椎轴线稳定（MILS）可能会妨碍声门视野，较少的证据表明它能减少二次脊髓损伤的风险。如果临床医师选择使用MILS，在困难气管插管的情况下，可考虑谨慎移除MILS（证据等级D；弱推荐）。气管插管时颈圈影响张口度等，应移除半硬性或硬性颈圈（可仅移除前部）以减小颈椎移动（证据等级D；弱推荐）。
9.气道管理前考虑多学科规划等，优化团队等人为因素（证据等级D；弱推荐）。
10.院前护理与军事战场情境下，鉴于相关数据有限，气道管理均应遵循与各自特定、特殊临床情况相关的流程（证据等级D；弱推荐）。
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