专访 | 张凌教授：详解糖尿病肾病及其肾性贫血的管理要点与进展

来源：

医路肾康

2025-07-01 14:33:30

糖尿病是全球重大非传染性疾病负担，约30%的患者发展为糖尿病肾病（DKD）。而DKD是终末期肾病（ESRD）的主要诱因，其发病机制复杂，涉及肾小球高血压、炎症和氧化应激等通路。DKD患者常并发贫血，其贫血发生率高、易被忽视，且较非DKD贫血发生更早、危害更重、机制更复杂、防治更难，具有特殊性，需引起重视。医路肾康邀请到四川大学华西医院张凌教授，分享DKD肾性贫血的概况及最新进展。

四川大学华西医院张凌教授

问题1

您认为糖尿病肾病早期诊断的核心挑战是什么？哪些新型生物标志物或技术有望突破现有局限？

张凌教授：DKD在我国极为常见，未来可能成为慢性肾脏病（CKD）主要致病因素。因此，早期筛查DKD至关重要。目前，在众多筛查手段中，尿白蛋白肌酐比（UACR）筛查尤为关键，希望在内分泌科的糖尿病管理中融入早期筛查机制，助力患者早发现DKD。

此外，现有多种新标志物可辅助早期筛查。肾小管损伤标志物如NGAL、KIM-1等蛋白质检测；炎症相关生物标志物能反映微炎症状态，揭示DKD发生风险。这些标志物能帮助我们了解患者风险，从而更好地进行早期干预。

问题2

在糖尿病肾病进展过程中，蛋白尿不仅是肾损伤的关键标志物，更是加速肾功能恶化的独立危险因素。当前临床中可通过哪些关键药物策略控制蛋白尿？

张凌教授：在DKD的发展过程中，蛋白尿控制无疑是核心与关键。传统上的“三驾马车”可助力糖尿病管理，其中血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂这类降糖药物，是临床上常用的治疗选择。近年来，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）在蛋白尿管理中也显示出良好的效果。此外，醛固酮受体拮抗剂等药物，也为DKD蛋白尿的治疗提供了新的选择。

对于DKD患者而言，血糖管理是基础。此外，将蛋白尿这一关键致病因素牢牢管控住，努力将蛋白尿控制在理想乃至阴性水平，是临床医生不懈追求的目标。所以说，蛋白尿的早期筛查和早期控制是控制DKD最为核心举措。同时，大量研究表明，DKD的发生发展与患者全身微炎症状态密切相关。因此，在临床上，还可运用一些能改善微炎症、对微循环有益的药物，它们在蛋白尿控制上也能发挥辅助作用。

综上所述，DKD管理绝非仅是蛋白尿控制的单一任务，还要对糖尿病本身进行系统性管理。对此，需结合患者体内生物指标、各类生物标志物的动态变化，尤其是反映氧化应激、微炎症状态的指标，如C反应蛋白升高。一旦发现微炎症迹象，及时采用针对性药物干预，有望为DKD患者的远期预后带来显著获益。

问题3

对于糖尿病肾病患者的血糖管理，如何权衡降糖疗效与肾脏保护需求？新型降糖药（如SGLT2i、GLP-1RA）的临床策略应如何调整？

张凌教授：糖尿病管理是系统工程，血糖控制亦是关键措施之一。糖化血红蛋白是反映患者近3个月血糖控制水平的重要指标，一般目标是控制在6.5%以内，至少在7%以内。对于高龄、血糖波动大、有低血糖风险的患者，可适当放宽目标。

目前，多种新型口服降糖药和长效胰岛素可供选择，可以实现较好的血糖管理。例如，SGLT-2i不仅能有效控制血糖，还有助于减轻体重、延缓肾功能下降、控制蛋白尿。胰高血糖素样肽-1受体激动剂则可用于降糖和减重，提高胰岛素敏感性，延缓CKD进展。在药物治疗的同时，教育患者合理饮食、运动和生活方式调整也至关重要。综合药物治疗和生活方式管理，才能实现性价比高的血糖控制，提升患者整体健康水平。

问题4

除药物治疗外，患者可通过生活方式调整进一步优化疾病管理。请您分享糖尿病肾病患者在生活行为及膳食策略中有哪些需要注意的地方？

张凌教授：对于糖尿病患者而言，饮食控制至关重要。应避免高碳水化合物食物，如富含葡萄糖、果糖的食品，以及易快速吸收导致餐后血糖升高的淀粉类食物，像稀饭、面条等。临床上应尽量选择对糖代谢影响小的食物，并结合当地饮食习惯，进行综合饮食调控。

适当运动同样关键，“管住嘴、迈开腿”是健康生活的重要原则。多走动、多运动，尤其是餐后运动，对控制餐后血糖有显著作用。此外，良好的睡眠习惯也不容忽视。规律的睡眠有助于控制空腹血糖，避免晨起高血糖和夜间低血糖风险。总之，饮食、运动和睡眠的综合管理是控制血糖的关键。

问题5

糖尿病肾病相关肾性贫血的病理机制有何特殊性？其与非糖尿病慢性肾病贫血的主要差异是什么？

张凌教授：相较于无DKD的CKD患者，DKD患者的肾性贫血处理难度更大。DKD患者常存在微炎症状态，体内高糖环境可能干扰促红素功能，使贫血管理需更严格且应早期筛查处理。
临床上，DKD肾性贫血处理原则与CKD肾性贫血无本质区别，主要包括造血原料补充和促进红细胞生成素增加及其敏感性提升的药物使用。目前药物选择丰富，有短效和长效促红素，以及促红素增敏剂如模拟肽，可让促红素偏生理状态释放。此外，低氧诱导因子-脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）可通过口服方式更便捷地纠正肾性贫血。因此，临床医生可根据患者需求、给药便捷程度和个人喜好，制定合适的治疗方案，更早更好地帮助患者解决这一问题。

问题6

在糖尿病肾病相关肾性贫血的治疗中，HIF-PHI相较于传统疗法（ESA+铁剂）的临床定位如何？

张凌教授：HIF-PHI以低氧诱导因子为主要作用机制，已在中国广泛应用，对于透析前或维持性透析的CKD患者，均展现出良好的贫血治疗效果。特别是对于未透析的肾性贫血患者，其口服给药方式更为便捷，可避免皮下注射带来的负担和风险。
与传统促红素相比，HIF-PHI在改善炎症状态和纠正贫血方面具有一定优势。特别是在DKD患者中，HIF-PHI可使血红蛋白上升更平稳，减少不良反应和心血管风险，稳定纠正肾性贫血，降低心血管事件发生率。总是，目前临床上有多种药物可用于纠正肾性贫血，包括促红细胞生成素增敏剂和HIF-PHI。医生需根据患者的具体病情和需求，个体化选择合适的治疗方案。

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