作者：郭英、米卫东

单位：解放军总医院第一医学中心

内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）即是将消化内镜送至十二指肠降部，经十二指肠乳头插入导管，注入造影剂后显示胰胆管的技术。ERCP自问世以来，历经半个世纪的技术革新，为各类胆胰疾病患者提供了微创、高效的治疗方案，已成为胆胰疾病诊疗的重要方式。拟行ERCP的患者，常伴有各类合并症，急、危重症比例较高，导致围术期麻醉风险增高。为此，中国老年医学学会麻醉学分会和中华医学会消化内镜学分会组织麻醉学和消化内镜领域专家，制定了《ERCP麻醉管理专家共识》，以下简称《共识》。现就《共识》中ERCP麻醉相关并发症部分进行解读。

ERCP术中常见及严重的麻醉相关并发症如低氧血症、反流误吸多为气道管理不善出现的呼吸事件；严重低血压常见于气管内插管全身麻醉诱导之后；严重的心律失常与缺氧及解痉药物有关；而心搏骤停最常发生在低氧血症之后。

ERCP术中麻醉相关并发症风险要高于许多其他消化内镜诊疗过程。其原因是多方面的，包括此类操作多在手术室外完成；操作难度增加如ERCP需要使用较大内镜，可能引起气道梗阻；通常需要经口咽部多次插入和撤回内镜，导致未受保护的气道隐性、少量胃液和胆汁的反流；ERCP时通常取俯卧位或半俯卧位，可能妨碍气道显露；患者合并症较多；麻醉医生水平及麻醉管理技术等。

原因包括：不熟悉的操作室和工作人员、常规麻醉设备不够用、所需空间不足、环境黑暗和监护不足。美国ASA结案索赔数据库1999—2009年结案的医疗事故索赔分析发现，手术室外麻醉时呼吸事件发生率是手术室内的2倍，最常见的是氧合不足/通气不足。1/3的索赔事件发生于消化道内镜室，80%涉及监护麻醉（MAC）。

较深的镇静会增加呼吸系统和心肺并发症风险。在回顾性研究和医疗事故索赔分析中，大多数并发症是由于MAC期间的过度镇静和氧合不足。ERCP通常采用俯卧位或半俯卧位实施，对于有镇静相关不良事件危险因素的患者，例如阻塞性睡眠呼吸暂停、腹水、BMI>35 kg/m²、慢性阻塞性肺疾病、美国麻醉医师协会（ASA）分级≥3级、有气道管理困难的预测因素以及中至重度饮酒，若不使用气管插管而在镇静下行ERCP，则镇静相关不良事件风险升高，且需要改为全麻的几率大大增加。

接受急诊ERCP操作的患者往往比择期手术人群年龄更大、病情更重，合并症更多。一项前瞻性观察性研究表明，42%的患者ASA身体状况分级为Ⅲ级或Ⅳ级，50%的患者大于60岁，17%为急诊操作。其中23%的患者发生了严重且需处理的意外事件，包括低氧血症（SpO₂<90%）和低血压（收缩压＜90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。

ERCP相关并发症发生与很多因素有关，包括疾病相关因素与操作相关因素等。

疾病相关因素包括急性胰腺炎病史、胆管狭窄、胰管汇流异常、口服抗凝药等；操作相关因素包括插管的难易、造影剂注入胰管的量及速度、内镜操作熟练程度、乳头切开速度过快、切缘凝固不足等。

出现操作相关并发症，如出血，穿孔，气栓等，不仅使患者的生命体征发生变化，增加麻醉管理的复杂性，因延长操作时间而增加出现麻醉并发症的风险。

ERCP操作的麻醉前评估应与外科手术麻醉相同，但要特别注意误吸和低氧血症风险；增加患者对镇静药和镇痛药敏感性的因素；患者静卧、配合及沟通交流的能力。

此外如果镇静深度超出预期，或MAC期间需转全身麻醉，则需要气道管理。因此，术前评估时应评估患者的气道，并按全身麻醉指导患者行术前禁食、禁水，并备好困难气道和紧急气道工具。MAC中转全身麻醉的原因包括患者无法耐受MAC、缺氧或气道阻塞、误吸和计划外转外科手术。

综上所述，MAC和全身麻醉一样可能出现严重的并发症。并且麻醉并发症的真实发生率很难确定，因为许多非致命并发症纠正后会被忽略而没有报道。来自ASA结案索赔数据库的资料表明，至少在导致医疗事故索赔的病例中，MAC病例损伤的严重程度与全身麻醉病例相近，其中40%的索赔是因患者死亡或永久性脑损伤。最常见的损伤机制是过度镇静引起的呼吸抑制，其中近一半可通过更好的监测来预防。因此认识ERCP麻醉相关并发症发生的危险因素，做好充分的术前准备与评估，加强术中生命体征的监测尤其重要。