术后炎症与麻醉方式有关？BMJ揭示OfGA在减少炎症、疼痛及不良反应方面潜在价值
多项研究提示，全身麻醉（GA）期间使用阿片类药物可能导致术后短暂的免疫抑制，从而加剧乳腺癌手术所诱发的全身炎症反应。多种肿瘤组织中阿片受体表达上调，进一步提示阿片类药物可能直接调控促肿瘤转录因子，凸显了阿片类药物的促炎、免疫调节作用与肿瘤进展生物学通路之间复杂的相互作用。
为减少术后炎症，去阿片类药物全身麻醉（OfGA）的潜力已被初步探讨。多项临床研究显示，区域麻醉可通过减轻手术应激、减少阿片暴露并增强免疫监视，改善癌症患者的预后。尽管前期实验和临床观察结果令人鼓舞，近期一项大规模试验却发现，接受常规GA与OfGA的乳腺癌患者在无进展生存期上无显著差异。
尽管OfGA的临床获益仍存争议，但其研究仍在继续，其减少阿片相关不良反应、应对阿片使用问题的优势备受关注。对于局部乳腺癌患者，手术仍是治疗的基石。手术期间的麻醉对于疼痛管理至关重要，并可影响患者的恢复。本试验纳入了一组同质且接受象限切除术的乳腺癌受试者，评估了OfGA联合区域阻滞在疼痛管理及术后炎症控制中的真实潜力，并与传统GA进行比较。通过在手术前后的多个时间点评估中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）和循环细胞因子水平，来测量全身炎症反应。研究报告于2025年6月底在BMJ发表。
研究方法
研究者设立了一项随机试验，以比较不同麻醉方法对接受象限切除术的乳腺癌受试者术后炎症的影响。受试者被随机分配接受GA（n=34）或OfGA（n=34）。在术前、术后1 h和24 h采集血液样本。研究的主要终点是计算NLR。次要终点包括相关不良反应、疼痛管理和循环炎症细胞因子的数据。
两组受试者在进入手术室时均接受1~2 mg咪达唑仑静脉注射作为术前用药。
在OfGA组中，采用超声引导技术进行局部区域麻醉-胸肌间和前锯肌平面（SAP）阻滞。对于胸肌间阻滞，在腋前线第三肋水平向胸大肌和胸小肌筋膜间浸润10 ml局部麻醉药（0.5%罗哌卡因），旨在阻滞胸外侧神经和胸内侧神经。为阻滞SAP，研究人员首先确定腋中线第五肋，然后在背阔肌筋膜和前锯肌筋膜间注入约20 ml局部麻醉药（0.5%罗哌卡因），以阻滞胸背神经和长神经及T2~T9肋间神经。受试者保持仰卧位，手臂外展90°，在超声引导下，使用高频线性探头（10~12 MHz），采用从内侧到外侧的平面内进针方向使用回声针进行肋间神经阻滞。在实施局部区域麻醉后，通过静脉注射1.5~2.0 mg/kg的丙泊酚来诱导GA。
在GA组中，全身麻醉通过静脉注射1.5~2.0 mg/kg的丙泊酚和1 μg/kg的芬太尼（每kg相当于0.1 mg吗啡）来诱导。
在两种情况下，为控制气道，均放置喉罩，必要时静脉注射0.6 mg/kg的罗库溴铵。麻醉维持采用丙泊酚靶控输注模式，调整以维持脑电双频指数值在40~60。如果动脉压和心率的变化表明有疼痛刺激（平均动脉压或心率较术前值增加至少20%），则考虑静脉推注50 μg（5 mg吗啡当量）的芬太尼。术后镇痛措施包括：术后24 h内，每8 h静脉注射对乙酰氨基酚1000 mg；若疼痛控制不佳（数字疼痛评分量表NRS>4分），则每8 h静脉注射酮咯酸30 mg，24 h内最大剂量90 mg；若疼痛仍未得到控制，则在24 h内静脉注射吗啡10~20 mg。
研究结果
与基线相比，全身麻醉组受试者的NLR在术后1 h（中位数变化+0.13，四分位距0.01~0.62，P<0.0001）和24 h（中位数变化+0.64，四分位距0.28~1.03，P<0.0001）均显著升高。相反，无阿片类药物全身麻醉联合局部区域阻滞组受试者的NLR在手术后1 h（中位变化-0.08，四分位距-0.21~0.17，P=不显著）和24 h（中位变化+0.11，四分位距-0.11~0.36，P=不显著）保持稳定或仅有轻微增加。循环炎症细胞因子与NLR数据一致，表明与OfGA组相比，GA组样本中的关键炎症因子显著增加。两组的疼痛管理相似，但OfGA组耐受性更好，不良反应更少。
图1 GA组和OfGA组的NLR
表1 术后不良反应和急慢性疼痛管理
图2 OfGA组与GA组循环中的促炎性白细胞介素6（IL-6）、血小板衍生生长因子AA（PDGF-AA）和PDGF-AB/BB细胞因子水平
研究结论
在乳腺癌手术中，与传统的基于阿片类药物的GA相比，OfGA与术后炎症反应降低相关，且不影响疼痛控制。需要进一步研究以确定这些生物学效应是否转化为有意义的临床结果。
讨论
1.纳入标准
研究者以NLR作为全身炎症指标，设计随机对照试验以减少混杂因素的影响响。纳入标准严格：排除合并症、既存炎症状态或长期镇痛（尤其阿片类）用药者，从而准确评估阿片对术后的影响。两组均为接受相同术式（外侧象限切除+前哨淋巴结活检）的乳腺癌患者，确保手术创伤可比；手术时长亦高度一致（GA组中位92 min，OfGA组86 min）。手术及临床变量的同质化支持将观察到的差异归因于麻醉技术本身。
2.为何选择NLR作为研究终点
研究者在3个时间点（术前及术后2次）采集血样，以NLR衡量术后应激，反映全身炎症及免疫反应。NLR升高被视为不良预后指标，与多种肿瘤（包括乳腺癌）生存率下降相关。部分研究认为炎症通过促进血管生成、血管通透性、肿瘤细胞增殖并抑制免疫防御（如NK细胞及T细胞功能）推动肿瘤进展，尽管尚无定论，但本研究结果依旧支持该假说：GA组术后VEGF（关键促血管生成因子）水平高于OfGA组。其他研究亦发现，术后阿片暴露可显著减少NK细胞数量及功能。
3.丙泊酚是否会影响研究结果
丙泊酚的潜在益处亦有报道，但两组均使用丙泊酚，其效应应同等存在。
4.近期研究争议
近期一项前列腺癌根治术研究未发现OfGA与含阿片麻醉在术后NLR或无复发生存上的差异，但该手术创伤更大、时间更长，伴随更高炎症负荷，可能掩盖了无阿片化的潜在获益。
5.OfGA对术后疼痛是否有益
无阿片化或少阿片化麻醉策略对术后疼痛的影响探讨较少，亦不清楚是否存在意外弊端。本研究评估了术后24 h内的镇痛需求：GA组更多患者需补救镇痛（4例需吗啡），OfGA组仅1例需酮咯酸、无吗啡使用。慢性疼痛（DN4问卷评估）方面，两组各有5例在3~6或12~24个月报告神经病理性疼痛，差异无统计学意义。术后所有患者均接受辅助内分泌治疗（可致关节及神经痛）。尽管样本量较小且手术简单（象限切除），结果强烈提示：正确实施的局部-区域麻醉技术较传统阿片GA可带来更佳术后镇痛及更少不良反应。
6.关于芬太尼
既往研究多聚焦吗啡，本研究则探讨了手术中最常用的阿片类药物——芬太尼。文献尚未证实术中低剂量芬太尼（如0~150 μg）对全身炎症有显著影响，但研究显示其可降低术后NK细胞活性，与早期体外及动物实验一致。探讨术中芬太尼对人体影响的研究稀缺，将其效应与区域阻滞等变量分离亦具挑战。尽管存在局限，本试验是首批在随机设置中去除芬太尼的研究之一。结果提示，芬太尼（同吗啡及其他阿片类）可能调节术后炎症反应并影响恢复，但我们尚无法区分其与区域阻滞的独立效应。
总之，本随机对照试验凸显OfGA联合区域阻滞在减少术后炎症及免疫抑制、改善术后疼痛及减少不良反应方面的潜力。需更大规模、严格对照的研究（含随访临床数据）以明确OfGA能否在更广范围内实施，并改善乳腺癌手术后的临床结局。
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