北京医院 毛永辉教授

肾移植是终末期肾病患者的有效治疗手段，但术后患者因免疫抑制剂使用等因素，感染风险增加，脓毒症是其严重并发症之一。肾移植合并脓毒症的治疗复杂且具有挑战性，需综合考虑多方面因素，以提高患者生存率和改善预后。

（一）抗感染治疗

1.经验性抗生素治疗：应根据患者感染部位、可能的病原体及当地耐药情况，选择广谱抗生素联合治疗，覆盖常见的革兰阴性菌和革兰阳性菌及真菌等。

2.目标性抗生素治疗：一旦获得病原学结果，应尽快调整为针对性的窄谱抗生素，以减少耐药风险和药物不良反应。若初始治疗失败需升级方案，这会显著增加病死率、急性肾替代治疗需求及急性肾损伤不恢复风险。

3.特殊病原体感染的处理：对于真菌感染，需结合临床表现、实验室检查及影像学检查综合判断，必要时使用抗真菌药物。

（二）血流动力学支持

1.液体复苏：脓毒症早期需积极液体复苏，以恢复血容量、增加心输出量，维持组织灌注及器官氧供。需避免液体超负荷，尤其肾移植患者因肾脏储备功能差，超负荷易加重肾脏负担。

2.血管活性药物应用：液体复苏后若仍低血压，可使用血管活性药物。去甲肾上腺素为脓毒症合并器官功能障碍的一线升压药，特殊亚型患者可联合血管加压素或血管紧张素等药物。

（三）肾脏替代治疗

1.治疗指征：肾移植合并脓毒症患者出现急性肾损伤（AKI）且伴有严重电解质紊乱、酸碱失衡、液体超负荷等情况时，应考虑启动肾脏替代治疗。

2.治疗方式选择：连续性肾脏替代治疗（CRRT）和间歇性肾脏替代治疗均可选择。血流动力学不稳定患者建议优先使用CRRT。CRRT具有血流动力学耐受性好、能够持续清除毒素和多余液体等优点。

3.治疗时机：肾脏替代治疗的最佳启动时机尚无定论，早期干预对病死率、透析需求及中枢感染的获益与风险尚不明确。决策时需综合评估病情严重程度、肾功能损害程度及液体平衡状态等因素。

（四）其他支持治疗

1.营养支持：合理的营养支持有助于维持患者的免疫功能和促进伤口愈合。应根据患者的具体情况，制定个体化的营养支持方案。

2.免疫调节治疗：脓毒症患者常存在免疫功能紊乱，可尝试使用免疫调节剂，但目前尚无特效药物。

3.血液净化技术：除了肾脏替代治疗外，其他血液净化技术如高容量血液滤过、血浆置换、吸附技术在脓毒症治疗时证据不足。目前指南提出：不推荐高容量血液滤过治疗脓毒症合并AKI，治疗剂量不超过20～25 mL/（kg·h）。对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，建议不使用多黏菌素B治疗脓毒性休克，没有足够的证据推荐使用其他血液净化技术。

1.免疫抑制剂调整：在治疗脓毒症过程中，需密切监测患者的免疫抑制剂血药浓度，根据病情适当调整剂量，以防止药物不良反应和感染加重。

2.预防感染传播：严格执行无菌操作，加强病房环境消毒，减少探视人员，降低感染传播风险。

3.多学科协作：肾移植合并脓毒症的治疗需要肾内科、感染科、重症医学科、移植外科等多学科的协作，共同制定和调整治疗方案。

随着脓毒症及肾移植研究深入，基于生物标志物的精准诊疗、新型免疫调节剂研发等新技术不断涌现，为肾移植合并脓毒症患者带来希望。该病症治疗复杂，需综合多种手段并个体化调整，通过多学科协作探索新疗法，有望提升治疗效果与生存率。