天津医科大学总医院 闫铁昆教授

目前我国维持性血液透析（MHD）患者达91.6万。心脑血管疾病是MHD患者的首要死亡原因，其中脑出血（ICH）发生率和病死率显著高于普通人群，亟待临床重视。

脑和肾的小动脉具有共同的血管病理基础，短距离内保持强大的血管张力以提供较大的压力梯度，故高血压是ICH和慢性肾脏病（CKD）共同的危险因素。此外，大型临床研究显示CKD是ICH的独立危险因素，基础研究显示尿毒症毒素可直接损伤内皮细胞致其通透性增加。尸检显示CKD患者脑血管病变中73%为小动脉硬化，37.5%为小动脉钙化。炎症、氧化应激及尿毒症毒素等导致内皮功能障碍进而小动脉硬化，而钙磷代谢异常导致CKD特有的小动脉中膜钙化，二者增加动脉僵硬度、扩大脉压差，最终出现ICH。

脑微出血（CMBs）的本质是小血管病变导致的含铁血黄素沉积。关于MHD患者的前瞻性研究表明，有CMBs者ICH发生率显著高于无CMBs者，其机制可能与CKD致内皮细胞损伤，血脑屏障完整性下降有关。此外，MHD导致的血流动力学改变促进ICH发生，约1/5的ICH事件发生在血液透析（HD）期间或结束后30 min之内，MHD过程中血压波动导致ICH风险升高；还需警惕高位瘘合并中心静脉疾病的MHD患者ICH风险，目前已有3例个案报道MHD患者在头臂静脉闭塞情况下，同侧高位动静脉瘘血流经颈静脉逆行导致脑皮层静脉高压，出现脑叶区脑出血。

由于存在脑水肿反跳现象应避免甘露醇使用，平稳降压同时可选择甘油果糖结合超滤降颅压，近年来高渗盐水也显示出独特降颅压优势。HD有促进脑水肿的作用，机制与尿素快速清除致渗透梯度改变有关，因此ICH的24 h内应避免HD，选择体外枸橼酸或无肝素抗凝连续性肾脏替代治疗或每日低效缓慢HD等对血流动力学影响较小的模式，有时腹膜透析也不失为一种替代选择。ICH后何时恢复到常规IHD目前尚无定论，文献报道多为2周，因此时ICH已度过血肿扩大期，多数病情趋于平稳。

关于ICH的一级预防，控制血压、强调早期筛查、合理使用抗凝或抗血小板药物是关键。