浙江大学医学院附属第一医院 韩飞教授

腹膜透析（简称腹透）相关并发症包括腹透相关性非感染并发症及感染并发症。本报告主要针对非感染及感染并发症通过内科处理无效，需外科干预的情况，结合了笔者中心近年来在相关外科干预方面所做的探索及相关疗效，包括导管相关并发症、腹腔压力相关并发症、重症腹膜炎、包裹硬化性腹膜炎等。

导管相关并发症常导致腹膜透析液引流不畅，原因有以下几种：

（1）常见如肠道功能障碍、尿潴留等，一般对症防治可改善；

（2）大网膜阻塞导管，表现为透析液进出不畅，通常直形管比卷曲管更为多见。置管手术时，可将腹透导管置入口部位膨出的大网膜切除或将大网膜末端置入腹膜荷包口一并结扎固定于导管周围，以减少包裹的发生率；

（3）导管移位，指导管的腹腔段漂移出真骨盆，多发生在术后2周内，也可发生于置管后任何时间段。表现为透析液灌入正常而出水障碍，可通过腹部X线检查导管是否移位。一般保守治疗（加强活动、泻药或灌肠促进肠蠕动、腹部按摩）无效，通常需要重新手术置管；

（4）其他原因，可见纤维凝块堵塞、导管扭折、导管位于腹膜外等。

针对上述病因，如内科保守处理后无效，可采用以下方法：

（1）腹膜透析导管更换术：原有腹膜透析导管拔除，新腹膜透析导管再置入。缺点有局部粘连，术后再发包裹或移位可能；

（2）原有腹膜透析导管保留的重置术（优先选择），包括外科切开法、腹腔镜手术法。外科切开法简要步骤：开放手术网膜分离，导管复位，血管缝线固定。腹腔镜手术法：腹腔镜下网膜悬吊+导管复位固定术。以上2种术式术后效果佳，极少再次出现导管功能不良。

腹腔压力相关并发症常见疝、鞘膜积液、胸腹漏等，其中胸腹漏处理困难，确诊依据有：美兰试验阳性；胸水葡萄糖浓度远高于血糖浓度；腹透液加入碘对比剂、核素，胸腔内能检测到。治疗可手术修补横膈或使胸腔闭塞（胸膜固定术）；极少数情况下，透析液本身作为一种刺激物，引起胸膜粘连固定，患者在1～2周后可恢复腹膜透析卧位，低容量腹膜透析避免复发。无效者可考虑改血液透析。近年来，笔者中心与胸外科共同管理，行膈肌修补术，术后效果佳，目前已行40余例，无再发。

重症腹膜炎手术适应证有：

（1）腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂，胃肠手术后短期内吻合口漏；

（2）腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者；

（3）腹膜炎病因不明，无局限趋势者；

（4）经积极非手术治疗6～8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症及体征不缓解反而加重者。

手术治疗以清除腹腔脓液并留置双套管一侧冲洗对侧引流。需综合利弊考虑，利处包括炎症清除彻底，清理肠间纤维、处理腹腔分隔，留置双套管彻底冲洗腹腔等；弊处包括短期炎症入血，患者术后更加虚弱，伤口愈合不良，肠管损伤、再粘连风险等。

包裹硬化性腹膜炎在长程腹透患者发生率明显升高，死亡率高，腹透15年患者的发生率超过15%。表现为腹膜溶质转运进行性增加、超滤下降、血性透出液、炎症状态、营养不良及肠梗阻等。目前尚无良好的治疗方法。肠梗阻不可逆时可考虑外科手术治疗，主要是剥离包裹的膜和松解肠粘连。术后复发率仍然很高，2年内患者复发率高达25%。需术后糖皮质激素和/或他莫昔芬预防复发。