IgG4相关性疾病（IgG4-RD）是一种由免疫介导的慢性炎症伴纤维化的疾病，好发于中老年男性，男女比例2-3:1。临床表现为多数患者血清IgG4浓度升高，受累器官或组织出现弥漫性或局灶性肿大及硬化，导致梗阻或压迫症状。病理特征是大量淋巴细胞和炎性细胞（尤其是IgG4阳性浆细胞）浸润受累组织。该病发病机制尚未完全明确，目前认为可能与免疫调节异常（Th2/Treg细胞活化、B细胞异常增殖）及遗传易感性相关。作为一种系统性疾病，IgG4-RD可累及全身多个器官和组织，其中肝脏作为重要的代谢和免疫器官，受累并不少见，且临床表现复杂多样，易与其他疾病混淆，给临床诊疗带来极大挑战。基于此，本文特别邀请中国医科大学附属第一医院的李异玲教授，通过临床实际案例，为大家详细解析IgG4相关肝脏炎性假瘤相关特征及其诊疗思路。

病例一：以纤维化为主的IgG4相关肝脏炎性假瘤

患者李某某，男，59岁，因“腹胀2个月，体重减轻5 kg”于2022年4月27日入院。患者2个月前无明显诱因出现腹胀，进食后症状加重，无发热，无恶心呕吐，无反酸烧心，无腹痛、腹泻，体重近一年内减轻5 kg，就诊于当地医院行肝胆脾超声检查，提示肝脏左叶见一大小约0.6×4.6 cm中高回声结节，边缘欠清，形态尚规整，略凸向被膜。增强CT、肝脏增强MR（普美显）及PET-CT均提示该病灶极可能为恶性肿瘤。为明确肝脏占位性质，患者被收治于我院。既往体健，无烟酒嗜好，无家族遗传病史。

1.检查情况：入院后生命体征平稳，查体未见异常。我们对患者肝区结节进行了初步分析，考虑肿瘤、感染、自身免疫性疾病、囊肿等可能，因此进行了相关实验室和影像学检查。血常规、凝血功能、肝肾功能、血清肿瘤标志物基本正常，感染相关指标均轻度升高，包括C反应蛋白（72.3 mg/L）和降钙素原（0.057 ng/mL），但病毒抗体、细菌抗体、真菌抗原、结核杆菌检测及肝炎病毒检测结果均无异常。复查肝胆脾超声，提示胆囊、胰腺、脾脏及肾脏均无异常，肝内及肝外胆管未见扩张，肝脏大小正常且表面光滑，但左外叶呈现约4.96×4.37 cm的高回声区，边界模糊、形态不规则并可见血流。肝静脉显示清晰，门脉系统未见扩张。肺部CT、心电图及心脏超声检查均未发现异常。

2.诊断过程：为明确诊断，我们对患者行超声造影检查，该病灶7 s开始增强，12 s达到高峰，25 s开始消退，呈现“快速进出”特征，超声造影后考虑为恶性。随后我们进行了超声引导下肝穿刺活检，令人意外的是，病理诊断仅显示纤维组织增生伴散在淋巴细胞和嗜酸性粒细胞等炎症细胞、小胆管增生，以及数十个肝细胞轻度异型性改变，未见明显肿瘤样变化。在此情况下，我们一方面考虑患者可能患有非肿瘤性疾病，另一方面，超声引导肝穿刺诊断的特异性和敏感性达到90%，但由于细针穿刺材料过小，部分患者的组织病变呈现非典型特征。为避免漏诊或误诊，我们决定进一步实施腹腔镜下肝病损活检术，术中探查见肝脏略萎缩，肝表面散在分布多发直径约0.5~4.0 cm的灰白色结节，最大者位于肝Ⅲ段，范围约4×3 cm，质地坚硬，界限不清，膈肌表面可见弥漫直径约0.2~0.5 cm黄白色质软结节状赘生物，因此切除了肝Ⅲ段的部分组织及膈肌结节性赘生物，切除的肝脏组织表面可见包膜，切面呈灰绿色且质地坚韧，部分区域透光，术中冷冻病理显示纤维化平滑肌增生伴随炎症反应及胆管组织增生，因此我们等待常规病理结果进一步确认。同时，我们完善了免疫相关指标，血清IgG4水平为2.640 g/L（正常值0.03~2.01 g/L），余自身免疫抗原谱、血清蛋白电泳、补体、IgG、IgA、IgM均正常。常规病理诊断显示存在大量嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润，可见闭塞性静脉炎和血管炎。胆管周围纤维组织增生明显，符合慢性硬化性胆管炎特征，纤维化胆管呈现肿瘤样增生，免疫组化IgG4阳性浆细胞约15个/HPF，IgG4/IgG比值45%。结合患者血清IgG4升高、肝门区淋巴结肿大及病理特征，排除恶性肿瘤后，诊断为IgG4相关肝脏炎性假瘤。我们进一步筛查了其他常见受累器官的IgG4相关病变，结果显示腮腺和颌下腺超声检查及浅表淋巴结超声均未见异常。

3.治疗与随访：给予甲泼尼龙32 mg/d静脉注射治疗，半个月后，IgG4水平降至0.858 g/L，处于正常范围。改为口服甲泼尼龙24 mg/d后，患者规律随访并定期减量，IgG4水平始终维持在正常范围内，最终剂量稳定在4 mg/d，令人意外的是，每次超声复查均未发现病灶明显变化。因此，在口服激素治疗一年后，改用吗替麦考酚酯联合疗法，但半年治疗后病灶仍未见变化（4.53×4.63 cm），于是我们暂停所有药物治疗，目前患者已随访三年，病灶大小无明显变化（4.78×4.33 cm）。

病例二：以炎性浸润为主的IgG4相关肝脏炎性假瘤

患者朱某某，男，64岁，因“咽痛、干咳35天”于2021年3月15日入院。患者35天前出现咽痛，干咳，伴前胸闷痛，无发热，无咯血，无呼吸困难，半月前于外院完善肺CT发现“双肺多发结节影、团片影”，应用“青霉素类抗生素”静点半月，咽痛缓解，复查肺增强CT病灶未吸收，口干眼干，进干食不费力，无关节疼痛，无皮疹，体重无明显变化。既往有糖尿病史10年，乙肝病毒携带史10年，无吸烟饮酒史。

1.检查情况：入院后为明确感染病灶，肺部增强CT的同时完善肝脏增强CT检查，结果显示肝脏右前叶病灶呈弱强化，进一步肝脏增强MR提示肝右叶可见类圆形略长T1略长T2信号影，增强后可见持续强化，性质待定。自身免疫抗原谱及IgG4亚型检测均为阴性，感染相关指标（C反应蛋白和降钙素原）及肿瘤标志物均未见异常，其他检查项目（血常规、肝肾功能、甲状腺功能、凝血功能、血清蛋白电泳、免疫球蛋白）结果均正常。心脏、颈部、锁骨上、腋窝、腹腔腹后壁淋巴结超声均未见异常，腺体超声提示双颌下腺回声减低、左腮腺内淋巴结显示、右睑部泪腺回声稍低，弹性值均正常范围。

2.诊断过程：随后我们为明确肝结节性质，对患者进行了肝脏穿刺活检。病理检查显示存在纤维化伴慢性炎症，淋巴细胞浸润以浆细胞为主，免疫组化IgG4阳性浆细胞（热点区＞50个/HPF），IgG4/IgG比值达60%，同时伴有胆管周围炎症。结合患者口干眼干症状、双颌下腺回声减低及泪腺血流丰富等肝外表现，诊断为IgG4相关肝脏炎性假瘤合并多器官受累。

3.治疗与随访：治疗方案包括每日一次静脉注射甲泼尼龙24 mg，以及每日两次服用吗替麦考酚酯0.5mg。术前超声检查显示右叶肝脏病灶大小为3.37×2.94 cm，经过两个月治疗后，病灶显著缩小（2.69×1.56×2.0 cm），血清IgG4降至1.02 g/L。在五个月的持续治疗下，病灶体积已减少50%（1.05×096×1.51 cm）。双肺结节也明显吸收。病理分析显示病灶内炎性细胞浸润占80%，纤维化仅占20%，这与激素治疗后显著的临床应答一致。1年后随访，患者激素已减量至5 mg/d，病灶稳定无复发，肝功能及炎症指标均正常。

审稿专家丨中国医科大学附属第一医院 李异玲教授