IgG4相关性疾病（IgG4-RD）是一种由免疫介导的慢性炎症伴纤维化的疾病，好发于中老年男性，男女比例2-3:1。临床表现为多数患者血清IgG4浓度升高，受累器官或组织出现弥漫性或局灶性肿大及硬化，导致梗阻或压迫症状。病理特征是大量淋巴细胞和炎性细胞（尤其是IgG4阳性浆细胞）浸润受累组织。该病发病机制尚未完全明确，目前认为可能与免疫调节异常（Th2/Treg细胞活化、B细胞异常增殖）及遗传易感性相关。作为一种系统性疾病，IgG4-RD可累及全身多个器官和组织，其中肝脏作为重要的代谢和免疫器官，受累并不少见，且临床表现复杂多样，易与其他疾病混淆，给临床诊疗带来极大挑战。基于此，本文特别邀请中国医科大学附属第一医院的李异玲教授，通过临床实际案例，为大家详细解析IgG4相关肝脏炎性假瘤相关特征及其诊疗思路。

IgG4相关性肝病的分类体系与病理机制

IgG4-RD属于全身性疾病，可累及多个器官，常见受累器官包括胰腺、胆管、唾液腺和泪腺，较少累及肺、肾、胃肠道、甲状腺及腹膜后等器官。IgG4相关性肝病是IgG4-RD在肝脏的特异性表现，并非单一疾病实体，而是包含多种亚型的疾病谱，各亚型在临床特征、病理表现和预后上存在显著差异，深入理解其分类体系对临床实践具有重要指导意义。

（一）主要亚型及特征

• IgG4相关性硬化性胆管炎（IgG4-SC）：作为IgG4相关性肝病中最常见的亚型之一，其主要病理特征是胆管壁的慢性炎症和进行性纤维化，常导致胆管狭窄和梗阻性黄疸。与原发性硬化性胆管炎（PSC）相比，IgG4-SC对激素治疗反应良好，这也是两者重要的鉴别点。

• 自身免疫性胰腺炎（AIP）伴肝损伤：AIP作为IgG4-RD的经典表现，50%～70%的1型AIP可出现肝功能异常，临床组织学方面，超过一半的AIP患者的活检样本中发现肝内IgG4浆细胞浸润数目>5个/HPF，程度与血清IgG4水平有关。这种肝损伤可能是胰腺炎症的局部蔓延，也可能是系统性免疫紊乱的全身表现。

• IgG4相关性自身免疫性肝炎：较为罕见，其诊断需同时满足四项标准：血清IgG4≥1.35  g/L、肝组织IgG4阳性细胞≥10个/HPF、组织学表现为伴带状和桥接坏死或明显实质塌陷的慢性肝炎、合并其他IgG4-RD。符合全部四项为确定诊断，仅符合前三项为极可能诊断，符合任意两项为可能诊断，这种分层诊断标准为临床医生提供了严谨的判断依据。

• IgG4相关性肝脏炎性假瘤：以肝脏内形成结节状炎性病灶为主要表现，病灶质地较硬，在影像学上易与肝癌、肝转移瘤等恶性肿瘤混淆，其病理本质是纤维结缔组织增生伴大量IgG4阳性浆细胞浸润。

（二）病理机制探讨

IgG4相关性肝病的核心病理机制是免疫调节异常导致的慢性炎症和纤维化。目前研究认为，T细胞亚群失衡在疾病发生中起关键作用，尤其是辅助性T细胞2（Th2）和调节性T细胞（Treg）的异常激活，可分泌大量细胞因子（如IL-4、IL-10、TGF-β等），促进B细胞向IgG4阳性浆细胞分化，并诱导成纤维细胞增殖和胶原沉积，最终形成炎症-纤维化的恶性循环。在肝脏组织中，这种免疫紊乱可表现为不同形式的病理改变：胆管周围的炎症和纤维化导致IgG4-SC；肝实质内的炎性结节形成即为IgG4相关肝脏炎性假瘤；而肝细胞的免疫损伤则引发IgG4相关性自身免疫性肝炎。这些不同的病理表型可能与受累部位的免疫微环境差异、遗传易感性及环境触发因素有关。

肝脏炎性假瘤的病理与临床特征

（一）肝脏炎性假瘤（IPT）的基础特征

肝脏炎性假瘤（IPT）是纤维结缔组织增生伴大量炎性细胞浸润而形成的结节状病变，是一种良性增生性瘤样结节，约占所有肝肿瘤的1%，因其罕见性和非特异性的临床表现，长期以来是临床诊断的难点。

1.流行病学特点：发病年龄范围广泛，从儿童到老年均可发病，平均年龄约50岁。关于性别分布，不同研究存在争议，部分研究显示男女比例基本均等，而另一些研究则提示男性略多于女性，这种差异可能与地域、样本量及诊断标准有关。

2.临床表现：多数患者表现为非特异性症状，如发热、右上腹疼痛、体重减轻等，部分患者可无明显症状，仅在体检或其他疾病检查时偶然发现。病灶多为单发（约80%），以肝脏右叶多见，约20%的患者可出现多发病灶，这种多发病灶的存在增加了与转移性肝癌鉴别的难度。

3.实验室检查：外周血白细胞计数升高、红细胞沉降率（ESR）增快及C反应蛋白（CRP）升高是常见的炎症指标异常，而肝癌相关肿瘤标志物（如AFP、CEA、CA19-9）通常在正常范围内，这一特点有助于与肝脏恶性肿瘤鉴别。

4.影像学特征：肝脏IPT的影像学表现缺乏特异性，其影像特征取决于病变内炎症细胞和纤维化的比例。在超声检查中，可表现为低回声、等回声或高回声结节，边界可清晰或模糊；CT平扫多为低密度灶，增强扫描动脉期可出现边缘强化或不均匀强化，门脉期和延迟期强化程度减低；MRI检查T1WI多呈低信号，T2WI呈高信号或等信号，DWI可出现弥散受限。由于这些表现与肝脏恶性肿瘤有重叠，常导致误诊。

5.组织学表现：镜下可见成纤维细胞和肌成纤维细胞呈漩涡状、束状或短束状排列，伴有大量的炎性细胞浸润，包括淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞等，偶尔可见多核巨细胞或肉芽肿性炎症。部分病变内和邻近肝组织可见各阶段的闭塞性静脉炎和胆管炎，这一病理特征对诊断具有一定的提示意义。

（二）组织学分型对比

根据最新的病理研究，肝脏炎性假瘤可分为纤维组织细胞型和淋巴浆细胞型，两种类型在临床和病理特征上存在显著差异，这种分型对指导治疗和判断预后具有重要价值。

表1 纤维组织细胞型和淋巴浆细胞型对比

（三）IgG4相关肝脏炎性假瘤的特异性特征

作为淋巴浆细胞型的特殊亚型，IgG4相关肝脏炎性假瘤具有独特的临床和病理特征，使其区别于其他类型的肝脏IPT。

1.流行病学特点：好发于老年男性，平均发病年龄高于普通肝脏IPT患者，且糖尿病是常见的合并症，有研究显示30%～40%的患者合并糖尿病，这种关联提示代谢因素可能在疾病发生中起一定作用。

2.临床特征：病灶可单发或多发，常累及肝门区，由于肝门区的特殊解剖位置，病灶可压迫肝内胆管和门静脉，导致梗阻性黄疸和门静脉高压等并发症，这一特点在普通肝脏IPT中相对少见。

3.实验室标志：血清IgG4水平升高是重要的血清学标志，多数患者血清IgG4≥1.35 g/L，同时可伴有血清总IgG水平升高。值得注意的是，约10%～20%的患者血清IgG4水平可在正常范围内，因此不能仅凭血清IgG4正常而排除诊断。

4.病理金标准：病理组织学检查是诊断的关键，镜下可见梭形纤维化背景下大量的淋巴浆细胞浸润，免疫组化显示IgG4阳性浆细胞在热点区（每高倍视野）≥10个，且IgG4/IgG比值≥40%。同时，常伴有闭塞性静脉炎和胆管周围炎症，这些病理特征结合临床和血清学指标，构成了诊断的核心依据。

鉴别诊断要点

IgG4相关肝脏炎性假瘤的鉴别诊断涉及多个疾病，包括肝脏恶性肿瘤、感染性疾病、其他自身免疫性疾病及肿瘤样病变，尤其是约1/3肝脏IPT患者同样出现IgG4阳性浆细胞的浸润，但是并不是IgG4相关肝脏炎性假瘤，例如炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）或感染，且仅凭组织学和免疫组化难以确定，准确的鉴别诊断是制定正确治疗方案的前提。

（一）与肝脏恶性肿瘤的鉴别

1.肝细胞癌（HCC）：HCC多发生于肝硬化基础上，AFP常升高，影像学检查具有典型的“快进快出”强化特征，而IgG4相关肝脏炎性假瘤无肝硬化背景，AFP正常，增强扫描强化方式多为渐进性强化或边缘强化，DWI弥散受限程度相对较轻。病理检查HCC可见癌细胞呈巢状、梁状排列，伴有血窦形成，免疫组化Hepatocyte、GPC3阳性，可与IgG4相关肝脏炎性假瘤鉴别。

2.胆管细胞癌：胆管细胞癌常伴有黄疸、CA19-9升高，影像学可见病灶内钙化、胆管扩张，增强扫描动脉期边缘强化，门脉期和延迟期持续强化，而IgG4相关肝脏炎性假瘤虽可导致胆管扩张，但CA19-9多正常，且对激素治疗反应良好。病理上胆管细胞癌可见癌细胞形成腺管状结构，伴有间质纤维化，免疫组化CK19阳性。

3.转移性肝癌：转移性肝癌多有原发肿瘤病史，病灶常为多发，大小不一，影像学呈“牛眼征”，而IgG4相关肝脏炎性假瘤原发肿瘤病史，病灶可单发或多发，激素治疗后病灶缩小。

（二）与感染性疾病的鉴别

1.肝脓肿：肝脓肿患者多有高热、寒战等急性感染症状，外周血白细胞及中性粒细胞显著升高，影像学可见液性暗区，增强扫描环形强化，脓腔穿刺可抽出脓液，而IgG4相关肝脏炎性假瘤全身感染症状轻，无脓腔形成，抗生素治疗无效。

2.肝脏结核：肝脏结核多有结核中毒症状（低热、盗汗、乏力），结核菌素试验或γ-干扰素释放试验阳性，病理可见干酪样坏死和朗格汉斯巨细胞，抗酸染色阳性，而IgG4相关肝脏炎性假瘤无干酪样坏死，抗酸染色阴性，IgG4阳性浆细胞浸润明显。

（三）与其他肿瘤样病变的鉴别

1.炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）：IMT是一种罕见的间叶源性肿瘤，由肌纤维母细胞性梭形细胞伴浆细胞、淋巴细胞浸润形成，部分具有低度恶性潜能。IMT多见于儿童和青少年，全身各处均可发生，以肺最为常见，肝脏IMT少见。免疫组化显示间变性淋巴瘤激酶（ALK-1）阳性率约67%，而IgG4阳性浆细胞少，无闭塞性静脉炎，手术切除后复发率高，这些特点可与IgG4相关肝脏炎性假瘤鉴别。

2.结节病：结节病是一种多系统肉芽肿性疾病，肝脏受累时表现为多发结节，病理可见非干酪样坏死性肉芽肿，由上皮样细胞和多核巨细胞组成，无大量浆细胞浸润，血清血管紧张素转换酶（ACE）升高，可与IgG4相关肝脏炎性假瘤鉴别。

（四）与其他自身免疫性疾病的鉴别

1.原发性硬化性胆管炎（PSC）：PSC多见于年轻男性，与溃疡性结肠炎密切相关，胆管造影显示多灶性胆管狭窄和扩张，呈“串珠样”改变，病理无大量IgG4阳性浆细胞浸润，对激素治疗反应差，而IgG4-SC常合并其他IgG4-RD表现，胆管狭窄多为弥漫性，对激素治疗反应良好。

2.自身免疫性肝炎（AIH）：AIH主要表现为肝功能异常，血清IgG升高，自身抗体（如ANA、SMA、LKM-1）阳性，病理可见界面性肝炎、淋巴细胞和浆细胞浸润，无大量IgG4阳性浆细胞，对激素和免疫抑制剂治疗反应良好，但与IgG4相关性自身免疫性肝炎的鉴别需依赖IgG4相关指标。

IgG4相关肝脏炎性假瘤作为一种罕见的系统性疾病肝受累表现，其诊疗需融合多学科智慧，以病理为核心、临床为导向、影像为辅助。深入理解疾病的病理亚型与治疗反应的关联，有助于优化临床决策，改善患者预后。随着研究的不断深入，期待在发病机制阐明、诊断技术革新及治疗方案优化方面取得突破，为这类罕见病患者带来更精准的诊疗体验。

审稿专家丨中国医科大学附属第一医院 李异玲教授