筑桥铺路通“天堑”——唇腭裂合并房缺患儿围术期气道管理创新实践
“一桥飞架南北，天堑变通途”，毛泽东在《水调歌头・游泳》中用这句诗，称赞武汉长江大桥对贯通南北交通的重要意义。在临床工作中，我们也会遇到类似“天堑”的难题。这是一例2岁6月龄、体重仅9.5 kg的患儿，存在完全性唇腭裂伴牙槽突裂、房间隔缺损以及异常静脉回流解剖变异等复杂情况。那么，如何应对这一难题、实现“天堑变通途”呢？让我们一起走进这个病例。
病例摘要
患儿女，2岁6月，主诉发现心脏杂音2年。患儿于入院前2年发现心脏杂音，在当地医院行心脏超声诊断为先天性心脏病房间隔缺损，因患儿年龄小、体重低，未予手术处理，此次为求手术治疗入住我院。
既往史：患儿健康状况一般，有呼吸道易感史，唇腭裂、左侧腹股沟疝病史。
个人史：母亲无吸烟、饮酒等特殊嗜好；母孕期营养情况可，无接触X线或同位素，孕期未服用药物；儿童围产期情况为第2胎、早产；喂养史、生活史无特殊。
体格检查
体温36.1℃，脉搏105次/min，呼吸24次/min，血压95/56 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；身高85 cm，体重9.5 kg，营养状况一般。
专科检查：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊为清音，听诊双肺未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线处内0.5 cm，心前区未触及收缩期震颤，心音有力，心率105次/min，第二心音固定分裂，P2亢进，心律齐。胸骨左缘2、3肋间可闻及2/6级柔和收缩期杂音，杂音无传导。
术前检查
胸片检查：胸廓对称，气管居中，肋骨排列规则。肺血增多，肺无实变。主动脉结不宽，肺动脉段平直，心影增大。膈面光滑，双侧肋膈角锐利。心胸比：0.59。诊断结论：肺血增多性先天性心脏病。
超声检查：房间隔中部可见最大径约13 mm回声中断，房水平见左向右分流信号，分流速度0.9 m/s，压差3 mmHg。主动脉左弓发育良好，主动脉弓左侧可见一宽度约3 mm的上行静脉汇入左无名静脉。右房、右室增大。诊断结论：先天性心脏病房间隔缺损（继发孔中央型，左向右分流），异常静脉汇入左无名静脉：副半奇静脉？部分性肺静脉异位引流？建议必要时进一步检查。
入院后完善化验检查
血常规示：血红蛋白10.8 g/dl；电解质示：钾离子3.1 mmol/L，碱剩余：-5.8 mmol/L；凝血四项：纤维蛋白原1.84 g/dl，余正常；肝肾功能正常；尿常规、大便常规正常。
术前诊断：先天性心脏病；房间隔缺损；双侧完全性唇裂、完全性腭裂、牙槽突裂。
图1 术前访视
拟行手术：房间隔缺损修补术。
麻醉方式：静吸复合麻醉。
术前评估与预案
术前评估与准备难点
1.呼吸道结构异常：唇腭裂患儿可能存在鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等结构异常，这些异常会阻塞气道，影响正常的呼吸功能。
2.解剖结构限制：唇腭裂患儿的口腔结构和正常人口相比可能存在差异，如软硬腭缺如，口腔游离空间较大，以及小领、巨舌等，这些解剖结构的异常使得喉镜置入困难和气管导管容易脱出。
3.小儿气道较短的影响：心脏手术要求在口腔内进行如放置经食道超声（TEE）探头、胃管等，以及吸痰、转运过程搬动，手动通气，均会导致气管导管移位或脱出。
4.小儿耐氧程度差：婴幼儿对于缺氧的耐受能力差，耐受缺氧的时间短，并且年龄越小越短，缺氧是导致婴幼儿心跳呼吸骤停、脑损伤、死亡的最主要的因素。
应对准备
术前开展科内讨论，对患儿进行全面、充分的术前评估与准备，制定详细的风险预案，以实现精准的麻醉管理及围术期气道管理。我们决心为患儿“筑桥铺路”，实现“天堑变通途”。图2（右）展示的是自制的桥隧道导管，图2（左）是适合患儿的4.5号气管导管，二者共同组成了“希望之管”。其设计细节如下：选用较大口腔型号的气管导管作为前端桥隧道导管，避免切割时锐利边缘损伤口腔组织；采用穿孔打线方式制作，便于放置、固定和取出。此导管专为该重度唇腭裂患儿定制，因其口腔软硬腭缺失、空间大，桥隧道导管正好适用。
图2 自制的桥隧道导管
手术麻醉过程
患儿进入手术室后，实施精准监测（心电图、血氧饱和度、手术体积描记指数SPI）。镇静：给予咪达唑仑1 mg iv。局麻：桡动脉穿刺置管。麻醉诱导：给予艾斯氯胺酮1 mg/kg iv、丙泊酚1 mg/kg iv、罗库溴铵0.6 mg/kg iv、舒芬太尼1 μg/kg iv。诱导完成后，置入气管内导管及胃管，并监测鼻咽温和直肠温。超声引导下行右侧颈内静脉穿刺置管。
在手术麻醉过程中，在确保手术顺利的同时，最大程度保障患儿安全舒适。之后开始“架桥铺路”操作：先暴露声门，再置入气管导管，接着放入桥隧道导管，随后放置胃管、食道TEE探头，整个过程衔接紧密，一气呵成。术中患儿通气良好，生命体征平稳。在外科医生的精湛操作下，术中食道超声显示房间隔回声连续，未见分流。手术历时2.5 h，阻断20 min，转机31 min，顺利结束。术后，患儿平安返回监护室，1 h后顺利拔除气管导管。
图3 麻醉记录单
唇腭裂
唇腭裂是亚洲儿童常见先天性颅面畸形，新生儿发病率约1.5‰，重度唇腭裂占比不足1/5，同时伴有牙槽突出的患儿更为罕见。研究发现，近50%的唇腭裂患者会合并某种综合征，合并先心病发生率高达3%~7%。在未合并综合征的患儿中，1~6月龄喉镜暴露困难发生率为7.06%，6~12月龄为2.9%，1~3岁为3.13%。据微笑列车项目统计，1000例唇腭裂手术术后因缺氧导致死亡的发生率为0.2%。其中大多数是气道问题（包括插管困难，手术过程中意外拔管及苏醒期气道梗阻），合并先心病的患儿耐缺氧能力更差。
近3年来，国内外众多专家共识为儿童困难气道管理提供了规范依据，如2024年ESAIC/BJA指南、2023年AHRQ循证指南、2022年ASA实践指南以及2023年困难气道评估中国专家共识等，均对儿童的困难气道管理流程进行了详细阐释，其中困难气道的评估至关重要。
困难气道评估
1.术前评估：关注年龄、是否饱胃、上感病史、麻醉诱导后呼吸情况及是否需清醒插管。
2.气道管理计划：制定PlanA/PlanB/PlanC。
3.气道工具、复苏药物准备。
4.遇困难气道首先要保证氧合和通气。
5.气管插管2次不成功，就应该改用声门上装置，不能反复进行无效插管的尝试，导致严重的气道水肿，变“可以插管”为“不能通气”。
6.喉罩的充分应用可解决困难气道的通气问题或经喉罩气管插管。
7.颈前气道：在不能插管也不能通气的情况下要立即选用环甲膜穿刺和气管切开。环甲膜穿刺在儿科患者一定要注意不要损伤气道的后壁。
小结
本病例具有以下显著闪光点：（1）顺利完成唇腭裂合并先天性心脏病患儿的先心病矫治术；（2）针对完全性唇腭裂导致的明确困难气道，充分考虑气管导管置入浅以及气管插管后放置经食道超声（TEE）探头、胃管，术中移动探头，术后吸痰、转运和搬动患儿等操作易造成气管导管脱出的问题，制定了有效的应对策略；（3）自行设计“桥隧道”气管导管，该导管既能起到“上颚”固定导管的作用，又能在口腔操作和转运患儿时，防止小号且较软的气管导管意外脱出，充分考虑了小儿气道短而直的特点。
本病例通过精准的术前评估、创新的工具应用以及规范的管理流程，成功解决难题，实现了“天堑变通途”，为唇腭裂合并先天性心脏病患儿的围术期气道管理积累了宝贵经验。
作者介绍
泰达国际心血管病医院麻醉科主治医师
科主任介绍
泰达国际心血管病医院麻醉科主任、主任医师、硕士生导师。学术任职：中国心胸血管麻醉学会理事、小儿分会副主任委员、心脏分会常务委员。国家心血管病中心专家委员会麻醉分会常务委员。中华医学会麻醉学分会心胸学组委员。天津市医学会麻醉学分会常务委员，天津市医师协会常务委员。天津市麻醉质控中心委员。《中华麻醉学杂志》特约审稿专家，《临床麻醉学杂志》通讯编委。
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