最新共识解读丨非心脏手术围术期管理“心”标准
心血管事件是非心脏手术常见的围术期并发症，是导致患者术后死亡的重要原因之一。近年来，心脏生物标志物在围术期心血管事件的风险评估、早期诊断及临床干预中得到了广泛应用。然而，关于围术期心脏生物标志物的选择、检测时间、结果解读以及异常结果处理等具体临床实践方面，仍存在诸多争议。
近日，《心脏生物标志物在非心脏手术围手术期应用的专家共识》（以下简称“《共识》”）[1]在《中华麻醉学杂志》上正式发布。该《共识》由中华医学会麻醉学分会组织麻醉学、心血管病学、检验医学等多学科专家共同制定，系统梳理了心脏生物标志物在非心脏手术围术期的应用价值，并基于最新研究证据，明确相关诊断界值及临床意义，为围术期心血管风险管理提供了重要指导。
动态监测“心”风险围术期管理需“关口前移”
与传统的临床风险预测因子相比，心脏生物标志物能够直接反映心脏病理生理的改变，其动态监测可以提供关于当前心血管疾病状态更丰富的预测信息。作为客观检测指标，心脏生物标志物不受围术期麻醉药物使用、液体治疗等可能掩盖患者临床症状的因素的干扰。
刘克玄 教授
《共识》工作组负责人、南方医科大学南方医院麻醉手术中心主任刘克玄教授表示：“术前精准的风险评估、术后早期诊断以及针对性治疗是降低围术期心血管事件发生率与病死率的关键。以高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）、N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）为代表的新型心脏生物标志物在诊断灵敏度、特异度以及预测价值方面显示出显著优势，为围术期心血管风险管理提供了新的视角和策略。”
刘克玄教授团队发表于麻醉学知名期刊Anesthesiology的最新PREVENGE-CB研究[2]纳入2833例，45岁以上进行非心脏手术的中国患者，结果表明在临床风险因素基础上，进行hs-cTnT及NT-proBNP（均采用Elecsys方法）联合检测可以显著提升术后心血管风险的预测效能。同时此项研究首次观察到在中国人群术后30 d发生不良心血管事件高达15.4%，围术期发生心肌损伤的患者术后30 d死亡率高达3.9%，进一步提示需在高危人群进行非心脏手术期间密切监测心血管风险并及时干预。
cTn（cTnI和cTnT）为评估心肌损伤的首选标志物，传统的cTn检测方法由于灵敏度低，难以检测血液中低水平的cTn，尤其在缺血症状不明显情况下，可导致延误诊断或者误诊，不利于早期风险评估和干预，而高敏cTn检测方法的出现，即使在表观健康的个体中，低浓度的cTn也能被准确检测，在急性心肌梗死的诊断中，hs-cTnI和hs-cTnT诊断准确性相当，但hs-cTnT在全因死亡的预后评估中具有更高的准确性。BNP/NT-proBNP目前是诊断心力衰竭的首选生物标志物，NT-proBNP的半衰期较长，鉴于NT-proBNP受沙库巴曲缬沙坦、重组人脑利钠肽等抗心力衰竭药物影响较小，因此在使用这类药物的患者中，NT-proBNP更适合作为心脏功能的检测标志物。
《共识》推荐：采用hs-cTn，而不推荐cTn用于非心脏手术术前心血管风险评估；对并存心血管疾病、有心血管危险因素或心血管疾病临床表现的患者，在接受中、高风险非心脏手术前进行hs-cTn及BNP/NT-proBNP检测。
hs-cTn与BNP/NT-proBNP所蕴含的预测信息具有互补性，因此二者联合用于术前风险评估具有协同效果。多项国内外研究结果证实，术前hs-cTnT和NT-proBNP水平均是术后心血管事件的独立危险因素。
《共识》建议，采用hs-cTn与BNP/NT-proBNP联合检测，以提高非心脏手术前心血管风险评估准确性。
刘巍 教授
《共识》编写组成员、北京积水潭医院心内科主任刘巍教授指出：“术前hs-cTn和BNP/NT-proBNP水平升高的患者应被视为围术期心血管事件高风险群体，应采取针对性围术期心血管事件预防措施，如戒烟、控制术前血压和血糖、纠正贫血、避免围术期低血压、用药管理等。建议请心血管专科协助评估进一步心血管辅助检查的必要性。”
观察性研究表明，心血管事件高风险患者接受术前心血管专科评估后，术后死亡和心血管事件发生率较低，这表明术前心脏标志物水平升高的患者可能从术前心血管专科评估中受益[3]。同时，其他证据支持加强高危患者术后医疗护理，具体措施包括强化术后生命体征监测、实施严格的血糖控制和容量管理、避免缺氧和贫血、早期恢复抗血小板治疗和全身性预防静脉血栓形成。这种集束化干预显著减少了心肌损伤和主要不良心血管事件（MACE），且降低了术后1年的死亡率。[4]
抓住关键窗口期“多管齐下”优化围术期管理
对14个国家、28个中心的4万余例成年非心脏手术患者进行30 d随访的VISION研究提示，非心脏手术后心肌损伤（MINS）发生比例高达13.0%，且与患者术后30 d死亡率独立相关[5]。MINS患者死亡多发生在术后首次cTnT水平升高后的9 d内[6]，提示MINS诊断后可能存在治疗时间窗。
然而，由于非心脏手术后胸痛等症状较少见，导致cTn/hs-cTn水平升高长期未引起重视。多项研究表明，无症状的cTn水平升高与主要血管并发症和死亡风险升高相关。大多数术后心肌梗死或心肌损伤发生在术后48 h内。因此，术后前3 d是进行术后cTn/hs-cTn检测的关键时间窗。
对于非心脏手术后心肌损伤的诊断方法：
●VISION研究建立“非心脏手术后心肌损伤（MINS）”的诊断标准为：在排除非心肌缺血原因后，术后30 d内cTnT≥30 ng/L（Elecsys方法）；hs-cTnT水平在20~64 ng/L且升高绝对值≥5 ng/L，或hs-cTnT≥65 ng/L（Elecsys方法）[7,8,9]。
●BASEL-PMI研究定义“围术期心肌损伤”为：不论病理生理机制如何，术后7 d内hs-cTnT较术前值绝对升高≥14 ng/L（Elecsys方法）[10]。
《共识》建议，针对术前BNP/NT-proBNP或hs-cTn水平升高、并存心血管疾病、有心血管危险因素或心血管疾病临床表现的患者，在中、高风险非心脏手术后常规进行cTn/hs-cTn检测。术后cTn/hs-cTn检测应在术后48或72 h内每日进行。
郑磊 教授
“围术期心肌损伤的筛查与管理涉及心血管内科、麻醉科、外科及检验科等多个学科的协作。多学科合作管理可在疾病评估、精准诊断及个体化治疗方面提供更全面的支持。其中，心脏生物标志物的合理选择、精确的检测方法和有循证依据的结果解读至关重要。”《共识》编写组成员、南方医科大学南方医院副院长郑磊教授表示，“为了确保围术期心血管事件的早期发现、精准诊断和干预，各学科应协同覆盖术前评估、术中管理、术后随访和长期管理四个阶段，共同助力优化围术期全程管理水平。”
表1 非心脏手术围手术期心脏生物标志物的临床应用建议
结语
展望未来，专家们建议，今后研究需进一步探索心肌损伤患者复杂病因的解析、围术期心脏生物标志物检测方案的成本效益，及其对围术期干预措施的指导作用等，从而更好地推动心脏生物标志物在非心脏手术围术期的标准化、规范化应用，预警围术期的心血管风险，降低围术期心血管事件的发生。
参考文献
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