患者男性，52岁，身高165 cm，体重80 kg。因玻璃割伤手臂入院，怀疑有血管神经损伤，拟于臂丛阻滞下行前臂清创手术。患者平常睡觉容易打鼾，并且晚上睡觉喜欢高枕头。既往高血压史、吸烟史（每日1包，12年）。

接好监护设备后，臂丛阻滞选择肌间沟入路，药物选择为10 ml利多卡因和10 ml罗哌卡因。阻滞后约1 min患者出现呼吸困难，呼吸频率25~30次/min，血压升高。

立即吸氧，面罩呼吸，准备气管插管用具。

患者此时神志清醒，试图坐起缓解呼吸困难。立马摇床头高位约60°后，患者呼吸困难稍微好转。此时上级医生考虑是否肌间沟入路的臂丛阻滞造成了气胸，后经X片排除。

后患者呼吸困难明显好转，沟通后，同意继续手术。但患者仍然无法平卧，躺平后即感到呼吸困难、气促。最后，在坐位下完成手术。2 h后手术完成，安返病房。

病房严密关注患者呼吸情况，在高枕头下未再出现呼吸困难。

一、为何首先排除气胸？

肌间沟入路气胸发生率<0.1%（锁骨上入路0.5%～6%），但一旦发生可能致命。气胸是必须数分钟内干预的急症，而膈神经阻滞可通过吸氧、体位调整暂时稳定病情。

表1 气胸vs.膈神经阻滞

对于出现呼吸困难的患者，应立刻作出评估，单侧膈神经阻滞一般不会造成呼吸音不对称，借此可初步判断是否为气胸发生。但临床工作中安全优先，应“先排除最致命的，再处理最可能的”。

图1 突发呼吸困难处理思维导图

二、膈神经阻滞

本病例中在排除气胸后，首先考虑局麻药浸润，阻滞膈神经，是一例典型案例。

对健康成人，膈神经阻滞可能无症状或仅感轻微呼吸费力、深呼吸受限、平躺时不适；但对高危人群（COPD、严重哮喘、肥胖、对侧膈肌功能障碍、高龄衰弱者）可能导致明显呼吸困难、低氧血症，甚至呼吸衰竭。

呼吸困难发生原理：局麻药阻滞膈神经→同侧膈肌暂时麻痹→该侧膈肌无法收缩上抬→肺活量降低25%~30%。

臂丛神经由C₅~T₁神经根组成。膈神经主要来自C₃~C₅。它们在颈部区域非常接近，解剖毗邻：在颈部（尤其是前斜角肌区域），膈神经与臂丛神经根（尤其是C₅）紧密相邻。

当进行肌间沟入路臂丛阻滞（常用于肩部手术）时，注射的局部麻醉药极易扩散至邻近的膈神经（发生率接近100%）。锁骨上入路阻滞时，膈神经阻滞发生率也较高（30%~60%）。锁骨下和腋路入路发生率显著降低。

三、经验总结与预防

1.入路选择：对肥胖/睡眠呼吸暂停/肺病患者，避免肌间沟入路！优先选择锁骨下入路（腋神经阻滞完善）或腋路（最不易影响膈神经）。

2.降低局麻药容量：若必需肌间沟入路，使用超声引导+低容量（5~10 ml）可减少膈神经阻滞率。

3.术前风险评估：对打鼾、肥胖患者术前筛查睡眠呼吸暂停综合征（STOP-Bang问卷），告知膈肌麻痹风险。