7个变量+3个方法，轻松“拿捏”高钾血症
慢性肾脏病（CKD）在全球影响着超过8亿人口，是2型糖尿病（T2D）的常见并发症[1]。中国32.6%的糖尿病患者合并CKD，疾病负担沉重[2]。肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）等药物在延缓CKD进展、降低心血管事件风险中发挥着重要作用。然而，CKD及其治疗可能增加患者高钾血症发生率，导致不良预后甚至威胁生命[3]。高钾血症风险预测模型有助于医生实施个性化治疗策略，合理调整电解质监测频率、RAASi及MRA等药物治疗方案以及钾结合剂和利尿剂的使用。
基于FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD两项大型试验的患者数据，FIDELITY研究开发一个包含7个关键变量的高钾血症风险预测模型，包含血清钾、高钾血症病史、SGLT2抑制剂、尿白蛋白/肌酐比、血红蛋白、噻嗪类利尿剂和估算肾小球滤过率，得分0~3为低风险，4~6为中风险，7~12则为高风险[4]。
表1 高钾血症风险预测表
对于评分≥7分的患者，可能需要更频繁地监测电解质。该模型还表明，SGLT2抑制剂、噻嗪类利尿剂和钾结合剂可降低高钾血症风险。
RAASi和MRA等药物常用于治疗心血管疾病患者或糖尿病肾病患者，可能增加高钾血症风险[5]。临床常通过减少剂量或停止治疗等措施应对高钾血症。FIDELITY研究进一步证明，无论高钾血症风险类别如何，坚持服用RAASi和MRA都可增加心肾获益。
根据亚太地区高钾血症管理专家共识，可从三个方面着手：①高钾血症的危险因素和易感患者风险分层、②预防高危人群的高钾血症；③纠正患有心肾疾病的高危个体的高钾血症，进行高钾血症的个性化管理[6]。
1.查明高钾血症危险因素
CKD、心力衰竭和糖尿病是高钾血症的重要危险因素； RAASi、保钾利尿剂、非甾体抗炎药、β受体阻滞剂和甲氧苄啶是高钾血症常见风险药物。
2.做好高危人群高钾血症预防
在开始RAASi治疗或上调剂量后，应在1~2周内测量患者血钾水平； RAASi剂量上调期间，至少每两周检测一次血钾水平，并在之后定期监测[7]； CKD 4/5期患者至少每3个月检测一次血钾水平[7]； 发生高钾血症的患者应在2周后检测血钾水平，并在之后至少每3个月检测一次[7]； 有多种危险因素的患者应考虑更频繁监测血钾水平； 高危患者在减停RAASi前，应考虑如下措施预防高钾血症：①低钾饮食（表2）；②避免含钾盐替代品；③避免使用高钾血症高风险药物；④袢/噻嗪类利尿剂（可治疗伴随的高血压或高血容量，注意潜在不良反应如痛风和容量不足，警惕药物相互作用）；⑤钾结合剂（推荐环硅酸锆钠、Patiromer等，注意胃肠道不适）；
表2 常见食品钾含量分类
3.及时纠正高钾血症
开始高钾血症治疗前，排除假性高钾血症（定义为血钾指数＞5.5 mmol/L但8日内重复血钾指数≤5.5 mmol/L）； 急性高钾血症应采取逐步的方法治疗，包括保护心肌、促进钾重新分布和排钾； 急性高钾血症患者应在降钾治疗2~4小时后重新评估血钾水平； 静脉钙治疗仅适用于心电图明显改变的高钾血症患者，葡萄糖酸钙优于氯化钙（血流动力学不稳定或心脏骤停患者除外）； 静脉注射胰岛素/葡萄糖是向细胞内转移钾的有效方法； 对于低血糖高风险患者，考虑附加雾化沙丁胺醇来重新分配钾； 合并代谢性酸中毒的患者，考虑额外静脉注射碳酸氢钠； 不推荐常规使用聚苯乙烯磺酸钠治疗高钾血症，推荐使用环硅酸锆钠、Patiromer等新型口服钾结合剂； 考虑附加袢/噻嗪类利尿剂来促进高钾血症患者排钾，注意上文提及的不良反应； 严重高钾血症患者（尤其是CKD 5期患者）或难治性患者考虑血液透析排钾。
高钾血症是心血管疾病、肾脏疾病患者的常见并发症，与不良健康结局和病死率增加有关。高钾血症的综合管理包括评估、预防、诊断、治疗和随访监测，将血钾水平控制在合理范围内可有效降低高血钾相关风险[8]，保障RAASi和MRA等具有心肾获益的药物的使用，从而进一步改善患者远期结局。
参考文献：
[1] Wu B, Bell K, Stanford A, et al. Understanding CKD among patients with T2DM: prevalence, temporal trends, and treatment patterns—NHANES 2007–2012. BMJ Open Diabetes Res Care 2016;4:e000154.
[2] Wang Y, Gu S, Xie Z, et al. Trends and Disparities in the Burden of Chronic Kidney Disease due to Type 2 Diabetes in China From 1990 to 2021: A Population-Based Study. J Diabetes. 2025;17(4):e70084.
[3] Collins AJ, Reaven N, Mcgaughey K, et al. Association of serum potassium with all-cause mortality in patients with and without heart failure, chronic kidney disease, and/or diabetes. Am J Nephrol. (2017) 46:213–21.
[4] Ferreira JP, Anker SD, Palmer BF, et al. Incident hyperkalaemia risk model in chronic kidney disease and diabetes: the FIDELITY programme. Eur Heart J. Published online April 22, 2025.
[5] Ferreira JP, Butler J, Rossignol P, et al. Abnormalities of Potassium in Heart Failure: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020;75(22):2836-2850.
[6] Yap DYH, Ma RCW, Wong ECK, et al. Consensus statement on the management of hyperkalaemia-An Asia-Pacific perspective. Nephrology (Carlton). 2024;29(6):311-324.
[7] 赵明辉,陈崴,程虹,等.慢性肾脏病和心力衰竭患者优化肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂应用和高钾血症管理的中国多学科专家德尔菲共识（英文）[J].Chinese Medical Sciences Journal,2024,39(02):79-90.
[8] Masi S, Dalpiaz H, Piludu S, Piani F, Fiorini G, Borghi C. New strategies for the treatment of hyperkalemia. Eur J Intern Med. 2025;132:18-26.
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