管向东

当前拯救脓毒症运动（SSC）最新指南将感染性休克定义为在脓毒症基础上，经充分液体复苏后仍需血管活性药物维持平均动脉压（MAP）> 65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且血清乳酸>2 mmol/L。这一标准虽确立了组织灌注不足的核心地位，但在复杂临床场景中的应用仍面临严峻挑战。2019年De Backer等发表在Intensive Care Medicine上的一篇叙述性综述较全面地总结了目前在感染性休克患者治疗中面临的挑战，包括恰当的血流动力学复苏目标、最佳的液体与容量管理、血管活性药的选择、正性肌力药物选择、β阻滞剂使用、微循环监测指标、激素的使用、肾功能动态监测与血液净化治疗、维生素C鸡尾酒疗效、抗生素的使用等。随后，2022年的一篇综述针对其中部分问题的突破性进展做出了阐述。首先，在确定复苏目标方面，新兴的外周灌注微循环监测的概念正在挑战乳酸作为复苏终点的地位，包括局部/微循环与多模态评估，这些评估可通过新开发的光学设备实现外周灌注的连续监测。此外，液体复苏的管理也更加精细与个体化，出现了更多样化的液体策略，在经过20余年液体反应性评估的基础上，近年来也出现了许多评估液体过负荷的方法。在血管活性药物的使用方面，何时使用以及如何使用去甲肾上腺素也是研究的热门话题。除了去甲肾上腺素，更多二线药物的联合使用也正在被挖掘。除此之外，无创监测技术的发展也为兼顾患者舒适性和监测连续性提供了更多的可能性。

液体复苏是感染性休克治疗的基础，但目前对于液体复苏的策略仍存在争议。传统的液体复苏策略强调早期大量液体复苏，以快速恢复有效循环血量，改善组织灌注。然而，近年来的研究发现，过度的液体复苏可能导致液体过负荷，增加肺水肿、腹内高压等并发症的发生率，进一步加重患者的病情。因此，越来越多的研究开始关注限制性液体复苏策略，即在保证组织灌注的前提下，尽量减少液体的输入量，以避免液体过负荷。其中，CLASSIC研究否定了限制性液体策略的普适性；而SATISEPSIS研究则证实，基于动态评估容量反应性指导的液体治疗可显著降低死亡率。血流动力学相关的管理专家共识强调需根据休克不同阶段动态调整策略：抢救期需积极复苏快速恢复灌注，优化期则需严格评估反应性与耐受性，稳定期及撤离期应主动减轻液体负荷。

在指导液体复苏方面，被动抬腿试验联合实时心输出量监测成为评估液体反应性的“金标准”，其可靠性远超静态中心静脉压或体征、胸片等单一临床指标。与此同时，静脉血管充盈超声评分（VExUS）评分系统通过超声量化下腔静脉、肝静脉及肾静脉血流频谱，为评估静脉淤血程度（反映液体耐受性）提供了客观工具。无创的持续实时颈部血流多普勒（CADFlow）监测具有同时监测以上指标的潜力，实现全面的液体反应性评估。但是，临床医生应注意，ICU内新收治的重症患者中，只有约50%的血流动力学不稳定患者具有液体反应性，而存在液体反应性并不等同于患者必须进行补液，医生仍需要结合临床实际，判断患者休克情况，充分评估补液治疗的获益及风险，进行个体化的滴定。

▋▏二、血管活性药物：从单一到多样

人体依靠交感系统、肾素-血管紧张素系统和血管加压素系统共同维持血压稳定。基于既往研究证据，目前在脓毒症休克中，指南推荐去甲肾上腺素为一线升压药物。随着研究的深入，血管活性药物正突破去甲肾上腺素的单一主导，向基于病理生理的多靶点协同模式演进。去甲肾上腺素仍是基石，但研究焦点已转向指导个体化应用以及其他多种药物的使用。

针对传统血管活性药反应不佳的顽固性休克，二线药物的循证医学证据日益坚实。血管紧张素Ⅱ（Ang-2）经ATHOS-3研究证实，能有效提升对大剂量去甲肾上腺素无效患者的血压，且安全性良好，已获FDA批准应用。血管加压素（AVP）及其类似物的地位则由里程碑式VASST研究奠定，该研究表明AVP在相对较轻的休克患者中可能具有优势。

除了研究不同的血管药物，在启用血管活性药物的时间方面，多项回顾性研究提示，相较于晚期而言，在休克发生早期（如发病后6~9 h内）即联合血管加压素与去甲肾上腺素，可显著减少去甲肾上腺素的累积剂量和最大剂量，并带来潜在的生存获益，这为优化二线药物的启用时机提供了新思路。对于合并脓毒症心肌病的患者，正性肌力药物如多巴酚丁胺仍是重要支持手段，但研究正探索更具心脏选择性的替代方案。

▋▏三、微循环监测

微循环评估领域的突破性进展正在挑战复苏终点的判断标准。ANDROMEDA-SHOCK研究证实，以外周灌注指标——毛细血管再充盈时间（CRT）≤3 s为目标指导复苏，较传统的以乳酸正常化（<2 mmol/L或每2 h下降≥20%）为目标的策略，在降低病死率方面无明显差异。这一发现基于CRT对皮肤微循环障碍的即时性和敏感性，其改善直接反映了组织灌注的恢复，推动了复苏目标从关注宏观参数达标向确保组织灌注有效的根本转变。

技术创新是微循环及组织灌注评估的支撑条件。既往使用的舌下微循环显微镜虽能提供微血管密度、血流状态和灌注异质性的“金标准”评估，但其临床普及仍受限于设备可及性及操作复杂性。而新推出的各类光学设备的开发则为便捷的、连续的监测提供可能。该方向未来发展趋势在于整合宏观血流动力学参数（MAP，CO，ScvO₂/SvO₂）、外周灌注指标（CRT，皮肤花斑）、乳酸变化趋势以及新兴的无创连续监测数据，构建多模态、综合性的复苏决策支持系统。