太全了收藏！急性左心衰伴端坐呼吸，这样缓解最快

来源：

康迅网

2025-08-12 15:18:39

急性左心衰是心内科、急诊科最凶险的急症之一，多由心肌梗死、高血压急症、瓣膜病等诱发，以肺循环淤血为核心表现。当患者出现端坐呼吸（无法平卧，被迫取坐位或半卧位）时，提示肺淤血已达中度以上，若不及时干预，可在数小时内进展为心源性休克、呼吸衰竭，病死率显著升高。掌握快速识别、分级处理及个体化方案，是挽救患者的关键。

从端坐呼吸判断紧急性

表1 急性左心衰严重程度分级

快速排查可逆因素

表2 急性左心衰诱因

抢救流程

第一阶段：立即减轻症状（5 min内启动）

目标：快速降低肺静脉压力，缓解呼吸困难。

1.体位与吸氧

立即取端坐位，双腿下垂（减少回心血量30%以上）；

高流量面罩吸氧（6~8 L/min），维持血氧饱和度＞95%；若血氧＜90% 或呼吸频率＞30次/min，立即无创呼吸机辅助通气（CPAP模式，压力 5~10 cmH₂O），避免呼吸肌疲劳。

2.吗啡镇静扩血管

无禁忌证（如严重慢阻肺、低血压）者，静脉推注吗啡 3~5 mg（缓慢推注 2~3 min），可重复1次（间隔15分钟）。作用：缓解焦虑、扩张外周血管及肺血管，减少回心血量。使用吗啡时需警惕呼吸抑制，用药过程中密切监测呼吸情况。

第二阶段：强效减轻心脏负荷（10~30 min）

目标：降低前后负荷，改善心肌收缩效率。

1.静脉扩血管药物

硝酸甘油：适用于血压正常或偏高（收缩压＞100 mmHg）者，以 10 μg/min 起始静脉泵入，每5~10 min增加5~10 μg/min，目标收缩压降至 100~110 mmHg（慢性高血压患者可维持稍高，110~130 mmHg），直至呼吸困难缓解。

硝普钠：适用于高血压急症或硝酸甘油无效者，以0.3 μg/（kg・min）起始，逐步加量[最大10 μg/（kg・min）]，需避光输注，监测血压避免过低。

2.强效利尿

呋塞米20~40 mg 静脉推注（10 min内起效），若30 min后尿量＜100 ml，追加40~80 mg。作用：快速减少血容量，降低肺循环压力。

注意：肾功能不全或利尿剂抵抗者，可联用托伐普坦（7.5~15 mg口服或静脉），排水不排钠，避免电解质紊乱。

第三阶段：增强心肌收缩（适用于低心排血量者）

目标：提升心输出量，改善组织灌注。

1.西地兰：适用于心房颤动伴快速心室率（＞120次/min）或窦性心律但心功能不全者，0.2~0.4 mg静脉推注（缓慢5 min），2 h后可重复0.2 mg（24 h总量≤1.2 mg）。禁忌：急性心肌梗死24 h内、预激综合征伴房颤。

2.正性肌力药：适用于血压偏低（收缩压 80~90 mmHg）、四肢湿冷者：

多巴酚丁胺：2.5~5 μg/（kg・min）静脉泵入，增加心肌收缩力，改善肾灌注；

左西孟旦：0.1 μg/（kg・min）起始（无需负荷量），适用于心衰合并肾功能不全或对多巴酚丁胺反应差者，可降低远期病死率。

特殊人群处理

1.老年患者（＞70岁）

吗啡减量至2.5 mg（避免呼吸抑制），硝酸甘油从5 μg/min 起始，防止血压骤降；

利尿剂慎用大剂量（初始20 mg呋塞米），避免容量过度丢失导致血栓。

2.急性心肌梗死引发者

禁用西地兰（增加心肌耗氧），优先急诊PCI术开通血管；

若血压允许，早期联用β受体阻滞剂（如美托洛尔2.5 mg静脉推注），降低心肌耗氧。

3.终末期肾病/透析患者

慎用呋塞米（效果差），首选超滤治疗（1 h内超滤500~1000 ml）；

避免使用硝普钠（可能蓄积硫氰酸盐中毒），改用硝酸甘油。

4.孕妇

端坐位时腰部垫软枕，减少子宫对心脏压迫；

降压首选拉贝洛尔（不影响胎盘血流），利尿剂选呋塞米（避免甘露醇增加颅内压）。

注意事项

1.指标监测

每15~30 min监测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度；

2 h后复查BNP/NT-proBNP（较基础值下降30%以上提示有效）、电解质（尤其钾、钠）。

2.病因控制

高血压者长期用ACEI/ARB+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯）；

心房颤动者控制心室率（目标＜80次/min），必要时抗凝治疗。

3.患者教育

限盐（每日＜5 g）、限水（每日＜1.5 L），记录体重（若3 d内增加2 kg，提示容量负荷过重）；

避免劳累、感染，随身携带硝酸甘油片（出现胸闷时含服）。

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