乙肝病毒相关性肾炎（HBV-GN）是慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染的重要肝外表现之一，根据数据统计，我国HBV-GN在肾活检确诊的肾小球疾病中占比为2.74%～10.62%，主要病理类型为膜性肾病（MN）、膜增生性肾炎（MPGN）和IgA肾病。在此背景下，宁夏医科大学总医院周晓玲教授系统阐述该病的发病机制、临床病理特点及规范化治疗。

周晓玲教授

HBV-GN的核心机制尚未完全阐明，目前普遍认为免疫复合物沉积是其主要发病机制，详见表1。

表1 HBV-GN发病机制核心因素表

注：HBV：慢性乙型肝炎病毒；NTCP：钠离子-牛磺胆酸共转运蛋白受体；DR4：死亡受体4；TRAIL：肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体；AIM2：黑色素瘤缺乏因子2

在临床表现上，HBV-GN患者常兼具HBV感染的血清学证据（如HBsAg阳性）和肾脏损伤的表现。肾脏症状的起病通常较为隐匿，典型表现包括蛋白尿、水肿、镜下或肉眼血尿，以及不同程度的肾功能下降。其病理类型多样，最常见的包括膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎和IgA肾病等。目前，我国诊断HBV-GN主要依据1989年制定的标准，其核心要点包括三点：1.血清HBV抗原阳性；2.确诊肾小球肾炎且排除系统性红斑狼疮等继发性疾病；3.肾组织活检检出HBV抗原（金标准）。血清学阴性疑似病例需结合肾活检免疫荧光检查明确诊断。

目前，临床针对HBV-GN的治疗策略为抗病毒治疗优于免疫抑制治疗。

1.抗病毒治疗

在HBV感染中启动抗病毒治疗的决定通常基于丙氨酸转氨酶（ALT）水平、HBeAg状态、HBV-DNA水平和是否存在肝硬化的考虑。对HBV-DNA>2000 IU/ml且合并肾小球肾炎者，指南强烈推荐采用核苷/核苷酸类似物（NAs）进行治疗。对于合并肾功能不全的患者，必须根据肌酐清除率调整药物剂量。 

表2 不同抗病毒药物说明

2.免疫抑制剂治疗

关于免疫抑制剂的应用则需要格外谨慎。2021版KDIGO肾小球疾病管理临床实践指南对HBV-GN的激素及免疫抑制剂治疗进行了如下推荐：在未能有效控制HBV复制之前，应严格避免使用免疫抑制剂，以防止潜在的病毒复制活跃和肝炎加重风险。对于血清抗PLA2R抗体阳性的HBV-MN患者，在未获得持续病毒学缓解前，同样应避免使用利妥昔单抗和环磷酰胺；儿童患者因自发缓解可能性相对较高，通常建议采取以抗病毒为主的保守治疗策略；而对于肾脏病变呈快速进展性（如新月体性肾炎）的患者，则需要在强效抗病毒治疗的基础上，审慎地联合使用免疫抑制治疗，并需密切监测病毒载量、肝功能和肾脏反应。最新研究显示，应用钙调神经蛋白抑制剂（CNI）联合恩替卡韦治疗HBV-GN可有效控制蛋白尿而不增加HBV复制，这可能为CNI有效、安全地治疗HBV-GN提供一定的理论依据。

综上所述，尽管我国在HBV防控方面取得了举世瞩目的成就，HBV-GN的临床诊治水平也在不断提升，但该领域仍面临诸多挑战。未来的研究方向应聚焦于：探索更灵敏、特异的生物标志物以推动精准诊疗；建立并完善肝病科与肾病科等多学科协作的长期管理模式，优化患者从诊断、治疗到随访的全周期管理。