感染性休克致死！一级甲等医疗事故引争议：两次鉴定结果天差地别，到底谁对谁错？
据中国裁判文书网，广东某医院一起“一级甲等医疗事故”引热议：患者从入院到离世仅35天，市医学会称“非医疗事故”，省医学会却判定“医生延误治疗、抢救不力为主因”，医院终担80%责任。为何同一病例，鉴定结论天差地别？
一、案例经过
患者因“恶心、呕吐伴腹胀1周，加重1天”于3月11日入住某院普外科诊治，拟诊“呕吐查因”收入住院。患者既往于3年前因反复黑便就诊，诊断为“十二指肠球部溃疡”，长期口服抑酸药物。
入院体格检查：体温36.8℃、脉搏82次/min、呼吸频率20次/min，血压105/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。专科情况：腹部平坦未见胃肠型及异常蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张；腹肌柔软无压痛、反跳痛，无液波震颤，未触及腹部包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肾脏未触及，输尿管压痛点无压痛，Murphy征阴性，肝浊音界存在，肾区无叩击痛，无振水声，肠鸣音正常，未闻及腹部血管杂音。
初步诊断：呕吐查因：慢性十二指肠溃疡？幽门狭窄？
入院后完善相关检查。治疗上予制酸、护胃等治疗。
3月12日电子胃镜诊断示：十二指肠球部狭窄（性质待查，溃疡可能）；胃潴留。
3月13日患者诉仍有腹部隐痛，有少许腹胀有头晕，精神较前明显好转，医方结合胃镜检查结果，予禁食、补液、营养支持等治疗。
3月15日病理诊断示：（十二指肠球部）黏膜慢性活动性炎。胸部CT未见明显异常。
3月16日患者无腹痛、腹胀，无嗳气、恶心、呕吐，无伴呕血，予氨基酸、葡萄糖、补钾等营养支持处理。
3月18日上腹部MR平扫+增强MRCP显示：胃窦-十二指肠水肿，考虑炎性改变。
3月22日患者无诉腹痛、腹胀，有头晕，予禁食、补钾、补液、营养支持等治疗。
3月23日，经患者及家属同意，医方拟行球部狭窄内镜下柱状球囊扩张术，术中考虑其存在胆总管十二指肠瘘，未行球部狭窄扩张术，吸气退镜。
3月24日医方考虑患者已形成胆总管十二指肠瘘，胆汁引流通畅，拟行单纯胃大部分切除并胃空肠吻合术，继续予营养支持等治疗。
3月25日请外院专家会诊后认为：患者具备行“胃大部分切除+胃空肠吻合术+胆管空肠吻合术”的手术指征，但考虑患者营养状况一般，建议予全胃肠外营养（TPN）、胃肠减压，待营养状况改善，进一步消除胃壁水肿后再行手术治疗。
3月26日患者无腹痛腹胀，无诉其他不适，留置胃管后引流出清亮胃液，继续行胃肠减压、洗胃、TPN营养等处理，待营养改善后，择期行手术治疗。
3月28日护理记录单记载：10时44分患者无腹痛，胃管：黄褐色，指导其床上翻身及下床活动时做好管道护理。
3月31日护理记录记载：15时指导患者注意休息，适当在病区内活动，同时注意管道安全护理，预防非计划性拔管，继续予胃肠减压、护胃、静脉高营养等对症治疗。
4月1日白蛋白示37.5 g/L。
4月3日体格检查：昨日胃管引流出清水样800 ml，予继续洗胃、胃肠减压、TPN营养等处理，择期行手术治疗。
4月9日体格检查：胃管引流出淡绿色胃液500 ml，拟予患者手术治疗，继续予胃肠减压、TPN营养等处理。
4月10日患者突发出现畏寒、发热，最高体温达40.2℃，予抗炎及退热处理后体温降至正常水平。体格检查：昨日胃管引流出500 ml浅褐色液体，医方考虑存在胆管炎可能性大，暂停手术予抗感染治疗。
4月14日23时，患者出现气促、呼吸困难、皮肤发绀，床边心电监测示：血氧饱和度（SpO2）70%，心率87次/min，血压107/83 mmHg，予面罩给氧，请麻醉科行床边气管插管，气管插管时可见气管内充满黄色渗出液，气管插管内床旁可吸出大量渗出液，心电监测提示：SpO2可上升至84%，后出现神志昏迷，心电监测示：血氧测不出，血压89/54 mmHg，心率67次/min，予肾上腺素静推，经治疗后患者生命体征仍不平稳，考虑病情危重。
4月15日0时10分，患者转入ICU治疗，结合其近日高热、频发呕吐，以及今夜间出现气促和SpO2下降、休克等表现，且气管插管及双侧支气管吸出大量黄色渗出液，考虑为吸入性肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、感染性休克。转入后行机械通气、扩容、升压、补碱纠酸等抗休克抢救，予抗感染、行纤维镜检查。胸部（床边）照片示：两肺弥漫肺水肿，两侧胸腔积液，拟同时合并两肺感染，建议治疗后复查。经抢救患者SpO2改善不明显，血压难以维持，加大升压药用量但病情仍无改善，反复出现心率减慢，需肾上腺素维持。患方要求出院并在签署《自动出院或转院告知书》后，患者于4月15日在到外院途中死亡。死亡后未行尸体解剖。
二、鉴定过程
7月26日，广州市医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定专家组认为：
（1）医方对患者的诊断明确，处置过程基本符合临床诊疗常规。患者没有急诊手术的指征，腹部CT和MR检查均提示有胆道感染并积气，营养状况一般（BMI约15.8），此时进行手术治疗风险较高，医方综合考虑待营养改善后择期再行手术治疗并无不妥。
（2）医方存在对病情严重性预估不足和与家属沟通不足的医疗缺陷。
（3）患者病情较复杂，全身情况一般，局部情况较差，其死亡系自身病情复杂、疾病自然进展的不良转归，是现有医学科学技术条件下难以防范的，与医方的医疗行为之间不存在因果关系。
鉴定结论：本医案不构成医疗事故。
患者家属对上述结论不服，申请再次鉴定。广东省医学会复核后认为，医方在对患者的诊治过程中存在如下医疗过失行为：
（1）患者入院时，根据其主诉、症状、胃镜结果等，医方诊断：十二指肠球部狭窄（性质待查，溃疡可能）；胃潴留，上述诊断明确。患者当时有胃大部切除术的手术适应证，无明显的禁忌证。但医方未及时手术，在住院近1个月的时间内未予以手术治疗，延误了患者病情。
（2）4月12日上午，患者病情恶化，医方抢救措施欠得力，未行纤维支气管镜冲洗、胆管引流等。
鉴定组专家分析认为，患者死亡原因：吸入性肺炎、重症肺炎、ARDS等。患者自身病情较重、营养状况差，是死亡的次要因素。医方的医疗过失行为延误了患者的病情，是导致患者病情得不到有效控制，并发吸入性肺炎、重症肺炎并进一步发展恶化的主要原因，与患者最终死亡之间存在因果关系。
鉴定结论：构成一级甲等医疗事故。医方承担主要责任。
最终，一审法院采纳广东省医学会的鉴定结果，认定为构成一级甲等医疗事故，医方承担80%赔偿责任，赔偿111万，二审维持原判。
临床警示
一、手术时机的把握
对于有明确手术适应证（如十二指肠狭窄导致梗阻、营养不良）的患者，需在积极营养支持后尽早手术，或至少限期手术，避免长期等待导致感染、衰竭等并发症。《中国围手术期感染预防与管理指南》推荐手术患者尽可能缩短术前住院时间，最长不应超过7 d，以降低手术部位感染风险。《择期结直肠手术围手术期ERAS指南》强调优化患者状态后尽早手术，避免因不必要的延迟导致营养状况恶化、功能状态下降及住院相关并发症（如感染）风险增加。
二、营养不良患者的手术风险与围术期管理
低BMI（本案例仅15.8）是手术高风险因素，需优先通过营养支持纠正内环境紊乱，但支持方案需兼顾“有效性”与“时效性”。本案例医方虽启动全胃肠外营养（TPN），且4月1日白蛋白升至37.5 g/L（接近正常），但未结合BMI、前白蛋白、体重变化等多指标动态评估效果，更未在营养状况改善后及时衔接手术，导致患者仍暴露于高风险中。临床实践中，应明确营养改善的具体指标（如白蛋白≥35 g/L、BMI稳定或上升），达标后需尽快安排手术，避免因拖延再次陷入营养恶化或感染风险。
三、感染识别与应急处理
胆管炎、吸入性肺炎是外科急症，必须快速诊断、有效干预。本案例患者4月10日已出现高热（40.2℃），医方虽考虑胆管炎，但未行胆管引流；4月14日晚出现呼吸困难、SpO2下降时，未及时行纤支镜冲洗清除误吸物，导致肺炎加重为ARDS、感染性休克。临床需注意：胆管炎需“引流优先”，在抗感染同时尽快解除梗阻；吸入性肺炎伴呼吸衰竭时，应在呼吸支持基础上早期支气管镜干预，以改善氧合、减少菌负荷。此外，对高危患者（如梗阻、胆道瘘、营养不良），需动态监测体温、白细胞、降钙素原、血气分析等指标，早期识别感染迹象，避免待症状严重后才干预。
四、多学科协作与重症早期转入机制缺失
复杂病例的诊疗需外科、消化内科、麻醉科、ICU、营养科等多学科协作（MDT）贯穿全程。本案例医方仅在3月25日请外院专家会诊，后续未建立MDT跟踪评估机制，导致营养支持效果、手术时机调整、感染防控等环节缺乏联动。应建立常态化MDT模式，动态优化治疗方案；同时制定重症预警指标（如NEWS评分），一旦达标立即启动ICU会诊，实现“重症早期转入”，避免病情恶化至休克、ARDS后再抢救，降低救治难度。
表1 改良的早期预警评分（NEWS）
两级鉴定的分歧，凸显了医学实践中对于“时机”与“风险”权衡的复杂性。患者的离世无疑是令人痛心的悲剧，而鉴定中的分歧，也体现了对同一病程在专业解读上的差异。从客观角度看，事件的发生或许既有疾病自身发展的客观因素，也可能存在医疗过程中值得反思与改进之处。此案例留给我们的，并非一个简单的对错答案，更多的是关于如何在复杂病情中更精准地做出诊疗决策、更周全地规避风险的深层思考，为临床实践提供了一份值得借鉴的镜鉴。
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