我国人口老龄化加剧，使得接受心脏手术的成人患者常合并多种慢性病，围术期用药日趋复杂与高风险。然而，国内尚无系统性用药管理指南，在药物相互作用、停药时机与方案优化等方面存在诸多不确定性。在此背景下，《成人心脏手术围手术期用药专家共识（2025版）》近期正式发布，该共识提出了75条具体用药建议，旨在为麻醉、外科、药学及护理团队提供标准化用药指导，提高手术安全性，改善患者长期预后。具体内容如下。

1.成人心脏手术前推荐继续使用β肾上腺素受体拮抗剂治疗（Ⅰ，A）。

2.成人心脏手术前推荐继续使用钙通道阻滞剂（CCB）和利尿剂（Ⅰ，C）。

3.成人心脏手术前可以考虑停用长效血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（Ⅱb，C）。

4.术前高血压控制欠佳的患者，应当考虑改用短效ACEI和ARB（Ⅱa，B）。

5.不推荐使用利血平等中枢性降压药（Ⅲ，B）。

（一）围术期急性左心衰竭的药物治疗

（二）围术期右心衰竭的药物治疗

（一）室上性心律失常

1.对于突发室上性心动过速血流动力学相对稳定的患者，需要彻底而迅速地分析并去除潜在诱因，再考虑药物治疗（Ⅰ，A）。

2.对血流动力学相对稳定的室上性心动过速患者静脉注射β肾上腺素受体拮抗剂控制心率（Ⅰ，C）。

3.对β肾上腺素受体拮抗剂有禁忌或不稳定的室上性心动过速患者，静脉注射CCB（维拉帕米或地尔硫卓）控制心率（Ⅰ，C）。

4.对于有室上性心动过速异常高风险及血流动力学恶化风险的心脏手术患者，应当考虑在麻醉开始前准备体外循环（Ⅱa，B）。

5.术前已经开始使用β肾上腺素受体拮抗剂的患者继续服用以预防术后房颤（Ⅰ，A）。

6.未服用药物患者应当考虑在心脏手术前开始口服小剂量β肾上腺素受体拮抗剂，以减少术后房颤发生风险（Ⅱb，B）。

7.可以考虑在心脏手术前5~6 d开始使用胺碘酮以减少术后房颤发生，但应充分考虑胺碘酮的不良反应及用药风险与获益（Ⅱb，A）。

8.不推荐β肾上腺素受体拮抗剂、洋地黄及胺碘酮三者联用，以避免严重心动过缓、三度房室传导阻滞和心搏骤停发生（Ⅲ，B）。

9.房颤急性发作时应立即识别血流动力学状态，同时全面评估并积极处理可能的诱因（Ⅰ，A）。

10.房颤急性发作且血流动力学不稳定时，首选同步直流电复律（Ⅰ，C）。

11.房颤急性发作时若血流动力学稳定，可考虑药物复律（Ⅰ，C）。

12.房颤急性发作时若血流动力学稳定可考虑β肾上腺素受体拮抗剂和洋地黄类药物控制心室率（Ⅰ，C）。

（二）室性心律失常

1.当怀疑出现药物性室性心律失常时，停用可能的诱发药物并仔细分析可能的可逆性诱因（如电解质失衡、缺血、低氧血症、发热等）（Ⅰ，B）。

2.对频发室性早搏患者分析并纠正可能的诱因（Ⅰ，B）。

3.频发室性早搏患者，可以考虑使用β肾上腺素受体拮抗剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（ND-CCB）（Ⅱb，C）。

4.对于结构性心脏病合并非持续性室性心动过速（NSVT）并有明确症状的患者应当考虑使用β肾上腺素受体拮抗剂、ND-CCB、Ⅰc类抗心律失常药物治疗（Ⅱa，B）。

5.推荐将直流电复律作为血流动力学不耐受的持续性单形性室性心动过速（SMVT）患者的一线治疗（Ⅰ，B）。

6.对血流动力学相对稳定的SMVT，应当考虑静脉注射普鲁卡因胺（Ⅱa，B）。

7.对血流动力学相对稳定的SMVT，但诊断不明确患者，可以考虑静脉注射胺碘酮（Ⅱb，B）。

8.对血流动力学耐受的特发性室性心动过速患者，静脉注射β肾上腺素受体拮抗剂或维拉帕米治疗（Ⅰ，C）。

9.对疑似室上性心动过速的宽QRS波心动过速，且血流动力学相对稳定患者，应当考虑给予腺苷或迷走神经刺激（Ⅱa，C）。

10.不推荐静脉注射维拉帕米治疗机制不明的宽QRS波心动过速（Ⅲ，B）。

11.推荐采用β肾上腺素受体拮抗剂复合胺碘酮抗心律失常治疗，除非有用药禁忌（Ⅰ，B）。

12.对尖端扭转型室性心动过速（TdP）患者积极纠正电解质失衡（如镁和钾）（Ⅰ，C）。

13.对于获得性长QT综合征和复发的TdP患者，纠正诱发因素和镁后，仍需使用异丙肾上腺素或经静脉起搏来提高心率（Ⅰ，C）。

14.对由复发性多形性室性心动过速引起心室电风暴的冠心病患者，当其他抗心律失常药物治疗失败时，可以考虑使用奎尼丁治疗（Ⅱb，C）。

15.出现药物难治性心室电风暴和心源性休克时，可以考虑采用体外循环支持（Ⅱb，C）。

（三）心动过缓与心脏传导延迟

1.对窦性心动过缓患者，分析评估和治疗可逆性病因（Ⅰ，C）。

2.对有症状或血流动力学受损的窦性心动过缓患者，应当考虑使用阿托品提高窦性心率（Ⅱa，C）；阿托品无效且冠状动脉缺血可能性较低的患者，可以考虑使用β肾上腺素受体激动剂，如异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或肾上腺素来增加心率和改善症状（Ⅱb，C）；存在二度或三度房室传导阻滞且伴有急性下壁心肌梗死的患者，可以考虑静脉注射氨茶碱，以改善房室传导，提高心室率，改善症状（Ⅱb，C）。

3.不推荐阿托品用于缺乏自主神经再支配证据的心脏移植患者窦性心动过缓治疗（Ⅲ，C）。

4.术前已有窦房结功能障碍或房室传导阻滞和手术操作可能损伤传导系统的患者，应考虑术中安置临时心外膜起搏导线（Ⅱa，C）。

（一）术前抗凝药物的停药和桥接

1.对于术前使用低剂量阿司匹林的冠状动脉旁路移植术患者，建议在围手术期继续使用以减少缺血性事件发生（Ⅰ，B）。

2.使用双重抗血小板治疗的患者，应考虑在替格瑞洛停药后至少3 d、氯吡格雷停药后至少5 d、普拉格雷停药后至少7 d手术，以减少出血（Ⅱa，B）。

3.术前口服P2Y12受体拮抗剂时间短于7 d的患者，可考虑检测残余血小板功能，以指导手术时机，减少出血（Ⅱb，B）。

4.应当考虑至少在心内直视手术前4 h停用依替巴肽或替罗非班，以减少出血（Ⅱa，C）。

5.应当考虑使用活化部分凝血活酶时间（APTT）监测普通肝素浓度（凝血功能）（Ⅱa，B）。

6.推荐至少在术前4 d停止维生素K拮抗剂，以手术当天国际标准化比值（INR）<1.5为目标；对于维生素K拮抗剂的快速逆转，应当考虑使用Ⅳ因子凝血酶原复合物浓缩物而不是新鲜冰冻血浆（Ⅱa，A）；有血栓形成高风险（机械人工心脏瓣膜、风湿性心瓣膜病合并房颤、过去12周内急性血栓形成事件、获得性或先天性促凝血缺陷、左心室心尖部血栓）患者，推荐用普通肝素或低分子量肝素对维生素K拮抗剂进行桥接治疗（Ⅰ，B）；普通肝素或低分子量肝素桥接治疗一旦达到INR<1.5的目标，并经2次连续试验确认，则停止治疗（Ⅰ，C）。

7.根据药物的半衰期和患者肾功能，推荐在择期开胸手术前48~96 h停止口服抗凝剂治疗，无需常规肝素桥接（Ⅰ，B）；对于体外循环下的急诊心内直视手术、使用口服抗凝剂的患者，不推荐在停用体外循环前使用沙班类逆转剂（Ⅲ，C）；严重肾功能受损患者（肌酐清除率<30 ml/min）推荐选择普通肝素作为桥接治疗，并于术前4~6 h停用（Ⅰ，B）。

（二）术中抗凝药物用法用量及监测，拮抗剂用法用量

1.相比传统凝血功能检测，血栓弹力图在抗血小板药物疗效监测、预测手术出血、减少二次手术风险方面更具优势（Ⅰ，A）。

2.在ACT或肝素水平监测指导下进行抗凝管理（Ⅰ，A）。

3.应考虑个体化肝素和鱼精蛋白治疗，以减少体外循环心脏手术后出凝血并发症（Ⅱa，B）。

（三）促凝血药物用药时机及用法用量

1.术中使用抗纤溶药物（氨甲环酸、抑肽酶）以减少失血量和输血需求，也减少出血再手术的风险（Ⅰ，A）。

2.体外循环心血管外科手术开始前即预防性应用氨甲环酸抗纤溶治疗（Ⅰ，A）。

3.对于难治性出血患者，可以考虑使用重组活化凝血因子Ⅶ以减少出血并发症（Ⅱb，B）。

1.术前24 h应考虑使用短效胰岛素维持血糖水平不高于10 mmol/L（Ⅱa，C）。

2.应考虑在心内直视手术前72 h停用钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂，以降低酮症酸中毒的风险（Ⅱa，B）。

3.对于使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂治疗的患者，围手术期管理较为复杂，在术前禁食的背景下，应考虑血糖控制和胃肠症状的管理（Ⅱa，C）。

4.对于非糖尿病患者，推荐在心内直视手术期间监测血糖，如血糖水平持续>10 mmol/L，则静脉注射胰岛素治疗（Ⅰ，B）。

5.对于糖尿病患者，推荐持续静脉泵注胰岛素，维持血糖水平<10 mmol/L，并在开始和整个手术过程中监测血糖（Ⅰ，B）。

6.根据围手术期血糖控制指南，可以考虑控制血糖水平在5.4~11.1 mmol/L（Ⅱb，B）。

1.不推荐使用任何药物作为术后谵妄（POD）的预防措施（Ⅲ，C）。

2.应考虑术后常规使用谵妄筛查量表诊断和识别POD患者，并采用非药物手段进行POD的预防（Ⅱa，A）。

3.体外循环成人心脏手术中，高风险手术患者应考虑采用肾脏疾病全球改善结局（KDIGO）指南推荐的措施，降低心脏手术相关急性肾脏损伤（CSA-AKI）的发生风险（Ⅱa，B）。

4.只要避免低血压，非诺多巴可能降低CSA-AKI的发生风险（Ⅱb，B）。

5.吸入NO可能降低CSA-AKI的发生风险（Ⅱb，B）。

6.不推荐体外循环期间和围手术期单独输注“肾脏剂量”多巴胺以降低CSA-AKI的发生风险（Ⅲ，B）。

7.不推荐使用利尿剂降低CSA-AKI发生风险（Ⅲ，B）。

8.静脉麻醉药物丙泊酚和吸入麻醉药物均可安全用于心脏手术麻醉，两者的脏器保护作用具有器官特异性（Ⅱa，B）；尚无有力的证据支持吸入麻醉药在降低术后并发症发生率方面比静脉麻醉药更具优势（Ⅱb，C）。

9.应考虑使用吸入性肺血管扩张剂，改善术后急性肺动脉高压和右心衰竭（Ⅱa，B）。