心衰患者血钾3.8 mmol/L需要补钾吗？补钾“369”口诀
心力衰竭（心衰）患者是血钾紊乱的高危人群，虽然高钾血症因可能引发心脏骤停而备受关注，但低钾血症的危害同样不容小觑。在慢性心衰患者中，低钾血症（血钾＜3.5 mmol/L）的发生率约为20%。这主要与长期、大量使用利尿剂，特别是袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米）有关，它们会促进钾离子从尿液中排泄。低钾可能诱发恶性心律失常、增加洋地黄类药物中毒风险、削弱某些心衰药物的疗效，成为利尿剂使用的限制因素。
通常我们认为血钾＜3.5 mmol/L为低钾血症，需即刻启动补钾方案，那么如果你在临床实践中遇到这样一位血钾处于正常值低限（例如3.8 mmol/L）的心衰患者呢？（本文将从低钾分类、推荐目标、补钾方案与注意事项角度详述血钾的管理策略，高手请直接下划至文末“临床决策”部分）
低血钾分类
要回答这个问题，让我们先来看一下低血钾的标准。根据血钾水平，低钾血症通常分为3度。
轻度低钾血症：血钾3.0~3.5 mmol/L。患者可能无症状，或仅有乏力、肌无力等非特异性表现。
中度低钾血症：血钾2.5~3.0 mmol/L。通常出现明显的肌肉无力、恶心、便秘等症状。
重度低钾血症：血钾＜2.5 mmol/L。可出现严重的肌肉麻痹、呼吸肌无力、肠麻痹，并伴有显著的心电图改变（如ST段压低、T波低平、U波增高），极易发生恶性心律失常。
正常低值血钾：3.5~4.0 mmol/L。
在没有明显细胞内失钾的诱因时，若血钾≥3.5 mmol/L，一般缺钾不会超过总体钾的10%，但即使缺钾，血钾也可能正常，为隐性缺钾，需要警惕。
什么情况下需要补钾？
根据国内外主流心衰管理指南（如《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》、2022AHA/ACC/HFSA心衰管理指南），建议如下。
一般建议：当血钾＜4.0 mmol/L时，即应开始启动补钾措施。这并非指所有患者都需要立即药物补钾，但意味着需要积极干预，包括调整饮食（增加富钾食物摄入）和评估利尿方案。
明确补钾指征：当血钾＜3.5 mmol/L时，必须进行药物补钾。对于中度及以上低钾，尤其是伴有心律失常风险的患者，应积极纠正。
个体化考量：对于正使用洋地黄类药物或曾有恶性心律失常病史的患者，补钾的阈值应更为积极，可能需要在血钾低于4.0 mmol/L时就考虑药物补充。
心衰患者血钾维持在多少最好？
心衰患者血钾管理的理想目标范围比普通人群更为严格，旨在规避“高”与“低”的双重风险。
最佳目标范围：4.0~5.0 mmol/L。
将血钾维持在此范围内，可以最大限度地降低低钾相关心律失常和高钾相关心脏骤停的风险。
可接受范围：3.5~5.5 mmol/L。
“甜蜜点”：有大量循证医学证据表明，对于心衰患者，将血钾维持在4.2~4.5 mmol/L可能是与最佳预后相关的“甜蜜点”。
补钾方案（369口诀）
1.评估补钾量
根据血钾水平评估补钾量，1 g氯化钾（KCl）相当于13.4 mmol钾。
轻度：可补钾100 mmol（相当于8 g KCl）；
中度：可补钾300 mmol（相当于24 g KCl）；
重度：可补钾500 mmol（相当于40 g KCl）。
补钾非一日之功，可在3~5 d补足，一般每日补钾以不超过 200 mmol/L（相当于15 g KCl）为宜。也可参照补钾3、6、9口诀，即在生理需要外，额外进行补充，轻度每天3 g，中度每天6 g，重度每天9 g。
2.补钾途径
口服：轻中度低钾及慢性低钾者首选。
静脉：重度低钾或症状明显或不能耐受口服者首选。
①外周静脉：KCl浓度＜3/1000，即1000 ml溶媒配3 g KCl，补钾速度＜20 mmol/h（相当于KCl 1.5 g/h），一般不应超过10 mmol/h（KCl 0.75 g/h）。
②中心静脉：用于病情严重需快速补钾但又限制补液时。一般来说，补钾浓度最大0.4 mmol/ml, 即1.5 g KCl+生理盐水（NS）至50 ml，速度＜10～20 mmol/h（相当于KCl 0.75～1.5 g/h）。
3.补钾药物
①KCl：最常用，有口服制剂及静脉制剂。必要时可口服静脉制剂，但相当难喝，可配果汁一起服用。
②枸橼酸钾：适用于伴高氯血症者（如肾小管性酸中毒）伴或不伴钙结石的尿酸结石的治疗。
③门冬氨酸钾镁：镁可增强门冬氨酸钾盐的疗效，适用于低镁血症者，也适用于肝性脑病及其他急慢性肝炎，还可增强心肌收缩力，降低氧耗。
④谷氨酸钾：适用于高血氨所致肝性脑病或肝衰伴轻中度低钾血症的治疗。
4.注意事项
①见尿补钾：尿量在500 ml/d或30 ml/h以上补钾较安全。
②先盐后糖：如血钾升至正常，则将KCl+5%葡萄糖溶液静滴，补钾并预防高钾血症。因胰岛素+糖可促使钾从胞外转移至胞内，如血钾正常但肌力未恢复，可使用加用胰岛素，但需注意血钾浓度。
③要补钾，先补镁：难治性低钾血症，需注意纠正低镁，4 ml 50%硫酸镁+10 ml NS，静脉20 min以上。
④首选口服，静脉慎用：对于轻度至中度低钾血症，口服补钾是安全、有效且首选的方式。静脉补钾仅用于严重低钾、伴有明显症状或无法口服的患者，且必须严格控制浓度和速度。
⑤补钾后如出现低钙血症，典型症状如手足搐搦，应及时静脉给予10%葡萄糖酸钙。
临床决策
看了这么多内容，让我们回到最初的问题，心衰患者血钾3.8 mmol/L：补还是不补？
当血钾低于4.0 mmol/L时应引起警惕并开始干预，低于3.5 mmol/L通常需要药物补钾。治疗的目标是将血钾长期稳定在4.0~5.0 mmol/L的理想范围内。所有补钾策略都必须建立在严格监测、评估临床情况和遵循“见尿补钾”等基本原则之上。对于血钾3.8 mmol/L的心衰患者可不启用药物补钾方案，但需强化监测与饮食干预，或可启动预防性口服补钾（尤其是对于血钾呈持续下降趋势的患者）。
临床中患者情况千变万化，如果您的患者血钾一直持续在正常低值，需要补钾吗？如果这位正常低值的患者正在服用洋地黄类药物或已经出现了心电图低钾改变呢？补钾是一门艺术，欢迎留言讨论。
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