游潮

脑出血或自发性脑出血，可分为原发性脑出血及继发性脑出血。继发原因有动脉瘤、AVM、肿瘤、血液病等，原发原因主要有高血压病、淀粉样变、不明原因等。中国及亚洲国家脑出血以高血压多见，占脑出血的70%以上。

一、发病率

全球每年新发脑出血病例约300万，中低收入国家脑出血的发病率显著高于高收入国家。其中，中国每年新增脑出血病例超过80万，且高血压性脑出血发病率呈逐年上升趋势，发病呈多发化、年轻化。

北京地区脑出血患病率为252.3/10万，发病率为82.1/10万。欧美国家出血性脑卒中占全部脑卒中的15%左右，中国可高达30%～55%，但缺乏大数据支撑。因此，大范围高质量的流行病学调查非常必要。

二、发病机制

现在有关脑出血机制研究有以下5类：（1）血管粥样硬化，玻璃样变；（2）微小动脉瘤破裂；（3）血管分叉处压力增加；（4）家族史，遗传因素；（5）先天因素，易出血基因。但确切机制尚不清楚，有待进一步从基础和临床方面深入研究。

三、诊断

国内外尚无脑出血诊断公认的标准，其诊断主要为排除性诊断，应遵循以下标准：（1）有确切、典型的高血压病史；（2）典型的出血部位；（3）DSA/CTA/MRA排除其他脑血管病；（4）排除各种凝血功能障碍性疾病；（5）超早期或晚期强化MRI排除肿瘤或CM诊断。

四、外科干预

1.外科治疗

2005年，英国Mendelow教授团队公布了一项受试者人数为1033例的国际多中心随机对照试验，比较内科治疗与外科治疗对脑出血患者死亡率与致残率的影响（STICH I），研究结果无统计学意义。2013年，Medenlow教授团队进一步公布了一项受试者人数为601例的国际多中心随机对照试验（STICH Ⅱ），结论表明，早期手术并不能改善自发性幕上深部脑出血患者6个月死亡率及残疾率。

STICH系列试验引领了国际导向，欧美各国纷纷将其写入指南，外科逐渐退出了脑出血领域。STICH系列试验虽然引领了国际导向，但其真实性、科学性仍值得探究。以上两个试验纳入血肿量分别为20～100 ml（STICH I）和10～100 ml（STICH II）、GCS＞9的患者，该纳入标准值得认真探讨。同时，该系列试验参与国家及中心较多，共27个国家、83个及78个中心，包含了发达国家及亚洲、非洲一些落后国家，手术质控难以保障。

2.微创外科治疗：MISTIE & CLEAR

2016年，Hanley教授等人发表了MISTIE II试验结果。研究纳入了来自美国26家中心的96例出血量大于20 ml的脑出血患者，对微侵袭手术+阿替普酶（rt-PA）及保守治疗的疗效进行了对比。该研究发现，微侵袭手术+rt-PA并不能改善幕上脑实质出血患者的预后，并且会增加术后再出血的风险。2017年，Hanley教授等人又发表了CLEAR Ⅲ试验结果。研究纳入了来自8个国家73家中心的500例出血量小于30 ml的脑室出血患者。研究发现与脑室外引流+安慰剂相比，脑室外引流+rt-PA不能显著改善脑室出血患者的功能预后；脑室外引流+rt-PA可以降低脑室出血的死亡率，但是幸存者中mRS评分5分的比例显著升高，可见穿刺手术在脑出血的治疗中亦无优势。

半个多世纪以来，我国对以基底节区为代表的深部脑内血肿进行手术已成为常规的做法。该治疗手段确实挽救了很多生命，相当数量的患者甚至已痊愈。我国外科治疗HICH已成为常规，并形成了共识、规范和各类指南，我国高血压性脑出血治疗与欧美差异极大。

五、现状与展望

1.手术指征：需考虑血肿量、GCS、神经功能、临床表现、血肿部位、颅内压等。目前我国写入指南规范的是威胁生命的严重颅内高压或脑疝。其他如中小血肿、重要功能区血肿等是否手术，指征如何，均需进一步证据支撑。

2.手术方式：脑出血手术方式众多，如去骨瓣开颅、骨窗开颅、穿刺引流、内镜手术、去骨瓣减压术等。孰优孰劣尚无定论，各有所长，重要的是结果可以殊途同归，但应有严格的指征和质控。

3.学科分工：各科室各自为政，内科、外科、急诊、介入、重症等诸多科室均收治脑出血患者，诊治难以规范，未建立真正的MDT团队，且对诊治者的资质、水平、质量等无法把控。

4.各术式纳排标准：脑出血手术术式众多，各术式缺乏明确的手术指征和禁忌证。不同手术方式之间存在相互重叠的部分，也有各自独特和优劣之处。尽管已有相关数据，但尚缺乏充分的证据支持。

5.“微创”与其他术式：“微创”手术开展广泛，普及率高，是我国的成绩和创新，但有无序的趋势，值得注意和警惕。“微创”是理念而非术式，这一理念应普及到医学诊治的各个领域和专业，其命名为“血肿穿刺或穿刺引流术”比较合适，不应该将“微创”一词滥用及泛化。

6.未来展望：（1）诊治规范化：严格遵照国内共识指南、规范等执行。（2）定位精准化：尽量避免盲穿，将误差控制在1 mm以内。（3）操作可视化：不应凭感觉或经验操作。（4）全程智能化：诊、治、手术均有统一人工智能操控，不受诊治者经验、水平、情绪等影响。（5）效果同质化：任何地区、医院、医师诊疗效果均在高水平基础上同质。（6）全球一体化：我国脑出血发病率在世界范围内处于高水平，在诊断治疗特别是外科治疗方面有独特的经验及成绩，有望引领全球，登顶巅峰。