慢性肾脏病（CKD）患者由于肾小球滤过率下降，肾脏不能有效清除血液中的代谢废物，或者肾功能损伤后肠道生态失调和局部组织炎症等产生的溶质增多，导致一些溶质在体内潴留并产生毒性作用，这些对机体功能产生负面影响的潴留溶质称为尿毒症毒素。近年来，血液净化技术日益成熟，透析模式不断改进，其清除中大分子毒素的能力得到加强，但对蛋白结合毒素（PBUTs）的清除效果却不甚理想。北京大学人民医院韦洮教授在2025年中国医院协会血液净化中心分会年会暨第17届中国血液净化大会上以《维持性血液透析患者蛋白结合毒素管理中国专家共识（2025版）》（以下称“共识”）为基础，系统阐述了PBUTs的特性、临床影响及综合管理策略，为临床实践提供了重要指导。

韦洮教授

尿毒症毒素包括外源性毒素和内源性毒素两大类，PBUTs主要为外源性毒素。共识将PBUTs定义为一类相对分子量较小但易与血清蛋白结合的尿毒症毒素。PBUTs分为11类：①晚期糖基化终产物类；②氨基酸类；③儿茶酚胺类；④细胞因子类；⑤马尿酸类；⑥吲哚类；⑦酚类；⑧多胺类；⑨蛋白类；⑩反应性羰基化合物类；⑪其他类。这些毒素主要来源于为肠道菌群的氨基酸代谢，它在血液中的浓度与肾功能、肠道pH和肠道菌群相关。

虽然分子量较小，但PBUTs应被视为中高分子量物质。它不易被常规血液透析清除，是目前临床管理的难点。PBUTs在外周血液循环中以游离态和结合态两种形式存在，其中蛋白结合率较高的PBUTs以结合态为主要存在形式，大部分与血清蛋白，尤其是血清白蛋白结合（表1）。PBUTs在体内蓄积与维持性血液透析患者的不良预后密切相关。

表1 部分PBUTs的蛋白结合率与结合位点

PBUTs可从多方面危害人体健康，可导致：①心血管疾病；②肾纤维化；③胰岛素抵抗；④骨关节疾病；⑤血管钙化；⑥外周动脉疾病；⑦贫血，营养不良；⑧免疫系统缺陷。尿毒症毒素对心血管系统具有重要影响，可通过多种机制诱发心血管疾病。研究数据显示，近半数的透析患者死于心血管疾病，可能与尿毒症毒素增加主动脉钙化、主动脉壁增厚等相关。共识推荐将PBUTs的蓄积水平作为维持性血液透析患者心血管疾病和全因死亡的危险因素之一。对于维持性血液透析合并贫血患者，共识推荐考虑PBUTs对贫血的影响。在PBUTs的检测方面，共识建议将目前研究较多、蛋白结合率较高、与维持性血液透析患者预后关系较密切的2种PBUTs：硫酸吲哚酚和硫酸对甲酚，作为PBUTs的代表，推荐有条件的医疗机构进行检测。

非血液净化方式

研究显示，CKD患者和维持性血液透析患者普遍存在肠道菌群失调的问题，肠杆菌过度增殖导致肠内代谢变化，膳食摄入与肠道微生物组的改变具有密切关联，因而调节肠道菌群对于调控PBUTs具有重要作用。共识建议医生关注维持性血液透析患者的肠道情况，在制定治疗方案时应充分考虑肠道菌群对PBUTs的影响。此外，共识还推荐维持性血液透析患者控制蛋白质摄入量，推荐为1.0~1.2g/（kg·d），以减少PBUTs的生成；对于实施低蛋白饮食的患者还应严密监测营养指标，避免营养不良。一些口服制剂如益生元、益生菌或合生元可改善肠道微环境，减少维持性血液透析患者的PBUTs生成。口服肠道吸附剂还可增加肠道PBUTs的清除。研究显示，残余肾功能除对体液和电解质平衡产生有益作用外，还能够有效清除有心血管毒性的尿毒症毒素，尤其是中大分子毒素和PBUTs。因此，共识推荐尽可能保护维持性血液透析患者的残余肾功能。

血液净化策略

大量尿毒症毒素可能无法通过常规透析去除，因此学界一直在改良血液净化策略，以改善透析患者预后。当前的工作重点是降低全因死亡率和非致命心血管事件发生风险。透析器是实现不同治疗模式的重要保障，多项研究显示，透析器表面积是血液透析患者病死率的重要预测因素，使用高性能透析器或高通量透析器可改善患者预后。也有研究将透析器串联，变相增加了透析器面积和透析液流量，进而增加常见PBUTs的清除率。此外，选用性能优异的透析器，减少膜孔堵塞和膜通量下降的影响，也有助于保障治疗顺利完成。

在血液净化策略的优化方面，共识指出：

韦洮教授指出，临床需进一步加强对尿毒症毒素的认识和管理。为进一步改善患者生存，定期监测与患者预后密切相关的PBUTs具有重要意义。此外，临床还需进一步探索更加有效的毒素清除策略，并开展临床研究明确证据。