术后恶心呕吐（PONV）是外科手术后的常见并发症，严重影响患者康复体验与医疗质量。近期中南大学湘雅医院王锷教授、上海交通大学医学院附属仁济医院俞卫锋教授牵头制定的《术后恶心呕吐诊疗指南（2025版）》正式发布。

为系统化、规范化地管理PONV，本文基于最新共识文件，提炼出涵盖风险评估、麻醉管理、药物与非药物防治的35条核心推荐意见，旨在为临床决策提供清晰、可操作的指引。

核心推荐

推荐意见1：术前应严格评估PONV的潜在危险因素（见表1）。

表1 PONV危险因素

推荐意见2.1：建议使用简化Apfel评分对成人患者进行风险分级。

推荐意见2.2：建议使用儿童术后呕吐预测评分（POVOC-score）对儿童患者进行风险分级。

临床实操要点

1.成人四大危险因素（Apfel评分）：女性、有PONV/晕动病史、不吸烟、术后使用阿片类药物。具备0、1、2、3、4项因素时，PONV发生率分别约为10%、21%、39%、61%和79%。

2.儿童四大危险因素（POVOC评分）：年龄≥3岁、手术时间≥30 min、术中阿片类药物使用、有PONV/晕动病史。

核心推荐

推荐意见3&4：对预计术中/术后存在中重度疼痛的患者，建议使用全身麻醉联合外周神经阻滞（PNB）或硬膜外麻醉，以减少阿片类药物用量，降低PONV发生率。

推荐意见8：建议有PONV风险的患者优先使用丙泊酚全凭静脉麻醉（TIVA）。

推荐意见9：建议对PONV高风险患者谨慎采用吸入麻醉。

推荐意见10.1&10.2：建议围术期维持适当的液体平衡；预计手术时间>3 h，可考虑使用胶体液更有效维持容量。

临床实操要点

1.多模式镇痛是关键：积极应用神经阻滞和椎管内麻醉，是实现阿片类药物减量的核心策略。

2.TIVA优势明确：与吸入麻醉相比，丙泊酚TIVA可显著降低成人与儿童PONV发生率约39%。

3.液体治疗不可忽视：避免容量不足，尤其是在长时间手术中，适量补充胶体液可能更有益。

核心推荐

推荐意见11.1&11.2：强推荐使用5-HT₃受体拮抗剂（如昂丹司琼、帕洛诺司琼）预防和治疗PONV。

推荐意见12.1&12.2：强推荐无禁忌证的成人和≥3岁儿童预防性使用地塞米松。

推荐意见13：建议成人患者使用NK1受体拮抗剂（如福沙匹坦、阿瑞匹坦）以降低PONV发生率。

推荐意见21.1：建议对所有手术患者使用1~2种止吐药；对中、高风险患者采用药物二联或三联疗法。

临床实操要点

1.给药时机有讲究

长效5-HT₃拮抗剂（如帕洛诺司琼）：建议麻醉诱导前给药。

短效5-HT₃拮抗剂（如昂丹司琼）：建议临近手术结束时给药。

2.联合用药是趋势

对于高危患者，联合作用机制不同的药物（如地塞米松+昂丹司琼）效果优于单药，且不良反应不叠加。

3.其他药物选择

多巴胺受体拮抗剂：可考虑使用低剂量氨磺必利（5 mg）或氟哌利多（0.625 mg），但需注意后者有QT间期延长风险。

右美托咪定：用于术中镇静或术后镇痛，可通过减少阿片类药物用量间接降低PONV发生率。

核心推荐

推荐意见17.1&18：建议使用穴位刺激（如内关、足三里）或耳穴刺激以降低PONV发生率。

推荐意见19：建议无禁忌证的患者术前2 h口服碳水化合物饮料。

推荐意见20.1&20.2：建议使用咀嚼口香糖以降低呕吐发生率，使用音乐疗法以降低PONV发生率。

推荐意见20.4：建议使用“头高位”体位。

临床实操要点

非药物措施安全性高，易被患者接受，特别适用于存在用药顾虑或作为联合治疗的补充。

术前口服碳水化合物饮料安全可行，不影响胃排空，可改善患者术前舒适度。

本共识系统构建了PONV的规范化管理框架，其核心可总结如下。

风险评估先行：常规使用Apfel或POVOC评分进行风险分层。

麻醉策略优化：推崇丙泊酚TIVA、多模式镇痛（神经阻滞/椎管内麻醉）及目标导向液体治疗。

药物阶梯防治：5-HT₃拮抗剂和地塞米松是基石，中高危患者联合用药。

非药物措施补充：善用穴位刺激、术前碳水、体位调整等方法。

未来，PONV管理将更趋向精准化，结合基因组学、胃超声等动态风险预测模型，并进一步填补特殊人群的循证空白。