郭曲练教授：日间手术麻醉指南解读
日间手术的概念最早由英格兰小儿外科医师Nicoll于1909年提出，同期美国Waters医师开展了成人日间手术。日间手术的推广具有提高床位周转率、缩短住院时间、提高医疗资源使用效率、降低住院费用等优势。本文中，中南大学湘雅医院郭曲练教授详细解读了《日间手术麻醉指南》，旨在为日间手术麻醉的全流程管理提供可行建议。
专家介绍
郭曲练 教授
中南大学湘雅医院
概论
结合世界日间手术协会与中国日间手术合作联盟定义，指南将日间手术定义推荐如下。
推荐1：日间手术指患者入院、手术和出院在1个工作日（24 h）之内完成的一种手术模式，不包括门诊手术（1A）。
推荐2：开展日间手术应当配备满足日间手术所需要的医疗资源，包括相对固定的日间手术室、麻醉后恢复室、医疗床位、设备设施和医务人员（1B）。
推荐3：医疗机构应制定日间手术服务相关的工作制度，建立合理的日间手术临床路径，包括医护人员培训制度、具备资质的麻醉科医师和外科医师的审核授权管理制度、日间手术患者遴选、术前评估、麻醉方法、手术方法、术后恢复、随访流程、日间医疗应急预案和病案管理制度（1B）。
患者选择标准
推荐4：推荐选择对机体生理功能干扰小、预计出血量少和术后并发症少的手术实施日间手术（1B）。
推荐5：推荐由麻醉科医师和外科医师共同评估筛选适合日间手术的患者（1B）。
1.美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ、Ⅱ级患者。
2.ASA Ⅲ级、并存疾病稳定在3个月以上的患者，经过严格评估及准备优化，亦可接受日间手术。
3.预计患者术中及麻醉状态下生理功能变化小。
4.预计患者术后呼吸道梗阻、剧烈疼痛及严重恶心呕吐等并发症发生率低。
5.患者和家属愿意接受日间手术，具备必要的出院后护理条件及陪护。
推荐6：合并严重疾病、病情不稳定、进一步治疗不能改善的患者，不推荐实施日间手术（1B）。
1.全身状况不稳定的ASA Ⅲ~Ⅳ级患者。
2.高危儿或矫正胎龄<60周。
3.估计术中失血多和手术创伤较大的患者。
4.因潜在或已并存的疾病可能会导致术中出现严重并发症的患者（如恶性高热家族史、过敏体质者等）。
5.近期出现急性上呼吸道感染未愈者、哮喘发作及持续状态者。
6.经评估为困难气道者。
7.估计术后呼吸功能恢复时间长的病理性肥胖或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者。
8.吸毒、滥用药物者。
9.心理障碍、精神疾病及不配合的患者。
10.患者离院后24 h无负责任成年人陪护。
麻醉前管理
推荐7：建议采用术前预康复优化患者术前生理储备功能，改善患者器官功能，降低术后并发症，加快术后康复（2B）。
通过术前预康复系列优化措施，主要包括体能锻炼（如康复操）、营养支持和心理干预，可以增强患者手术耐受力，减少术后并发症，加速术后康复。
推荐8：推荐所有需要麻醉的日间手术患者术前在麻醉科门诊进行术前评估（1A）。
推荐9：推荐根据患者年龄、合并疾病、手术种类和麻醉方式等选择日间手术麻醉所需要的术前检查项目（1B）。
手术当日麻醉科医师应在麻醉开始前对患者进行再次评估。评估内容与住院手术患者相同，包括病史、体格检查、辅助检查。
推荐10：推荐对日间手术患者进行术前健康教育，普及日间手术和麻醉相关知识，减轻患者焦虑（2C）。
推荐11：推荐无特殊禁忌证的日间手术患者术前8 h内禁食固体食物，术前2 h内禁饮（1A）。
推荐12：日间手术患者不推荐常规使用镇静催眠类药物和抗胆碱药物作为麻醉前用药（1C）。
1.明确患者可能的麻醉与手术相关的危险因素，检查并存疾病是否得到最佳治疗，优化患者的器官功能。
2.提供手术预约信息，告知患者和家属日间手术流程、麻醉及手术注意事项，重要信息应以书面形式提供。
3.术前进行健康教育，普及日间手术及麻醉相关医学知识，减轻患者对麻醉与手术风险的担忧。
4.签署麻醉与手术知情同意书等医疗文件。
麻醉中管理
推荐13：推荐具备资质的麻醉科医师监测患者氧合功能、通气功能、循环功能（1A）。
日间手术患者所需的麻醉基本监测标准应与住院手术患者一致。基本监测指标包括：心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、体温、供氧监测、呼气末二氧化碳分压（全身麻醉时）、神经肌肉功能监测（使用骨骼肌松弛药时推荐进行）。
推荐14：推荐选择满足日间手术要求，对患者生理功能干扰小，术后恢复快的麻醉方式（1B）。
推荐15：选择起效快、作用时间短、镇痛镇静效果好、对重要器官功能影响小、不良反应少的麻醉药物（1B）。
镇静药：丙泊酚、环泊酚、瑞马唑仑、依托咪酯等，术后恶心呕吐（PONV）发生低，患者苏醒质量高。
阿片类药物：瑞芬太尼和阿芬太尼，短效、消除迅速，但术后疼痛的发生时间相对较早，应根据手术进程适当联合使用其他镇痛药物。
吸入麻醉药：七氟烷、地氟烷，易调节麻醉深度、术中易于维持血流动力学稳定。
推荐16：推荐喉罩用于日间手术全身麻醉患者的气道管理（1B）。
推荐17：日间手术全身麻醉需要使用骨骼肌松弛药时，推荐选择中、短效的非去极化骨骼肌松弛药（1C）。
酌情使用肌松药物，且尽量选择有拮抗剂的种类。（详见下方链接）
推荐18：推荐局麻和外周神经阻滞用于日间手术麻醉（1B）。
超声引导下神经阻滞技术的不断完善，为日间手术神经阻滞的开展提供了保障，建议尽可能采用。
麻醉后管理
推荐19：制定日间手术患者从手术室或麻醉后恢复室（PACU）转入日间手术病房的标准（1C）。
推荐20：推荐麻醉科医师参与日间手术患者的术后管理（1C）。
1.早期恢复：从麻醉结束到保护性反射和运动功能恢复；对患者疼痛、恶心和呕吐等急性症状进行处理，监测患者各项生命体征。
2.中期恢复：由PACU转入日间手术病房或普通病房，至达到离院标准时结束；继续观察患者各项生理功能恢复及外科情况。
3.后期恢复：患者离院后，在家中完全恢复。
表1 改良Aldrete评分标准
注：改良 Aldrete 评分总分为 10 分，9 分或 9 分以上可以离开麻醉后恢复室（PACU）
推荐21：推荐对日间手术患者常规进行疼痛评估（1A）。
疼痛评估方法
视觉模拟评分法（VAS）
数字等级评定量表（NRS）
语言等级评定量表（VRS）
Wong-Baker面部表情量表
行为疼痛评分（BPS）
推荐22：推荐采用预防性镇痛和多模式镇痛技术管理日间手术后急性疼痛，减少阿片类药物用量（1B）。
疼痛治疗原则
1.预防性镇痛和多模式镇痛方法可以减少对阿片类药物的需求。
2.多模式镇痛可以使用对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、地塞米松、切口局部浸润和区域阻滞。
3.术前评估时应告知患者术后疼痛的可能程度和持续时间。
4.术后动态进行疼痛评估，NRS评分>3分时应及时治疗。原则上以口服、局部镇痛为主，包括应用长效局麻药切口局部浸润和区域阻滞，并联合使用NSAIDs药物，必要时辅助小剂量的阿片类药物。
表2 常用非甾体类抗炎药
推荐23：推荐术前常规评估日间手术患者PONV的危险因素，对PONV高危患者采取预防措施（1B）。
PONV危险因素：女性、非吸烟者、PONV病史和晕动病、成人患者年龄<50岁。
减少PONV的策略：采用区域麻醉；优先使用丙泊酚或环泊酚诱导及维持麻醉；避免使用挥发性麻醉药；手术当天给患者补充足够液体；多模式镇痛，尽量减少围手术期阿片类药物。
推荐24：推荐对日间手术麻醉后发生PONV的患者提供止吐治疗（1A）。
表3 用于预防成人POV的止呕药剂量和时机
推荐25：推荐制定并掌握日间手术患者出院标准（1C）。
表4 麻醉后离院评分（PADS）标准
注：总分为10分，此评分需≥9分方可出院
1.按麻醉后离院评分标准判定患者能否离院，总分为10分，≥9分者方可离院。
2.患者必须有能负责任的成人陪护，并有联系电话。
3.麻醉科医师和手术医师共同评估患者是否可以出院，告知术后回家期间注意事项，并向患者提供日间手术中心电话。
4.椎管内麻醉的患者离院前必须确保感觉、运动和交感神经阻滞已经完全消退，无椎管内麻醉并发症。
推荐26：推荐对日间手术患者出院后24 h内进行随访，及时发现并指导处理麻醉和手术后相关并发症（1B）。
患者出院后24 h内应常规进行术后随访，以电话随访为主；24 h后如患者病情需要，应延长术后随访时间。
及时了解患者是否出现麻醉和手术相关的并发症（如伤口疼痛、出血、感染等，意识改变、恶心呕吐、头晕，全麻后声嘶、呛咳，椎管内麻醉后腰背痛、头痛、尿潴留等），并提供处理意见，情况严重者建议尽快到医院就诊，以免延误病情。
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