浙江大学医学院附属儿童医院 陈洁

感染性腹泻是全球5岁以下儿童死亡的重要病因之一。随着母乳喂养率的增加、医疗保健和卫生措施的进步，腹泻病的发病率已经有所降低。尽管如此，腹泻病仍是重大的全球卫生挑战，尤其是影响婴幼儿的健康，增加医疗保健系统的负担。迄今，全球估计每年有50万儿童五岁以下死于急性感染性腹泻。在中国，虽然缺乏精确的流行病学记录数据，来自中国疾病预防控制中心过去九年的报告显示，感染性腹泻的发病率为每10万人68.82至94.32例，死亡率为每10万人0.04至0.14例。儿童感染性腹泻病原主要为病毒和细菌。

早在1993年，我国卫生部颁布《中国腹泻病防治方案》。为了更好地开展腹泻病的诊断和治疗工作，结合国际上腹泻病研究的新成果，2009年，由中华医学会儿科学分会消化学组和感染学组联合组织有关专家，制定《儿童腹泻病诊断治疗原则专家共识》，诊治原则强调脱水征的识别、尽早口服补液、继续喂养、补锌治疗、提倡母乳喂养。此后，为了更好地将上述原则具体应用于腹泻病的临床实践，专家组在原有共识的基础上，根据循证医学原则分析国内外的临床研究资料，制定了《中国儿童急性感染性腹泻临床实践指南》，2016年在中华儿科杂志发布，2018年发布英文版。

自《中国儿童急性感染性腹泻临床实践指南》（2018年版指南）发布以来，在儿科急性感染性腹泻的诊断和治疗方面又有了一些新的进展和证据。因此，2024年对指南进行了更新，新的《中国儿童急性感染性腹泻临床实践指南》纳入了新的循证建议，用于管理中国儿科人群的急性感染性腹泻。更新后的指南涉及急性感染性腹泻的各个方面，包括诊断、病因评估、脱水评估、液体治疗、饮食治疗、药物治疗和预防策略，主要更新内容集中在病原学诊断以及益生菌、消旋卡多曲、锌和抗生素在治疗急性感染性腹泻中的应用，通过循证修订解决了急性感染性腹泻有争议的治疗方法，强调标准化病因评估指导管理。

1.数据源

在原有指南的基础上，纳入最新文献和循证实践，截至2024年6月，在PubMed、Cochrane、EMBASE、中国生物医学数据库和中国期刊全文数据库等数据库中进行了文献综述。搜索的重点是“急性腹泻”或“肠炎”，以及“青少年”“儿童”“儿科患者”或“婴儿”。专家小组审查了临床证据，牛津证据分类和萨克特标准被用来对证据的质量和各项建议的强度进行评分，证据质量分为四个级别：A级至D级，建议是根据证据和对收益与风险之间相互作用的评估制定的。形成初步建议后，再进行了开放式讨论，以最终确定意见形成更新的指南。

2.儿童急性感染性腹泻病的诊断

急性感染性腹泻是指由致病微生物引起的一组疾病，其主要特征是排便量和次数的增加以及性状的改变，往往伴有发烧、恶心、呕吐和腹痛等症状，病程在两周内。抗生素引起的腹泻被定义为抗生素相关性腹泻（AAD）。感染性腹泻的诊断须包括脱水的评估和病原学诊断。

脱水的评估是腹泻病管理的关键，根据体液流失的多少将脱水分为轻度、中度和重度，临床上是根据精神状态、皮肤弹性、粘膜、囟门、眼眶、四肢、尿量、脉搏和血压等症状和体征进行评估。

病原学诊断的方法主要包括细菌培养和分离、特异性抗原检测和特异性核酸检测。

（1）细菌培养和分离  是感染性腹泻病因诊断的金标准。细菌培养可以识别具有诊断价值的常见病原体，随后对分离菌株的药物敏感性测试为选择合适的抗菌疗法提供了有价值的指导。然而对于其他病原体，如病毒，甚至一些特殊的细菌，如艰难梭菌，分离和培养可能极具挑战性，限制了它们的临床应用。

（2）特异性抗原检测   诊断方法通常包括乳胶凝集试验、胶体金免疫测定和酶免疫测定。这些方法在临床环境中用于检测流行腹泻病原体的抗原，如轮状病毒、诺如病毒和肠道腺病毒。阳性结果具有显著的诊断价值，通常与临床评估一致。

（3）特异性核酸检测   常用的方法为聚合酶链式反应（PCR）和多重PCR，检测常见的肠道致病性病毒，如轮状病毒、诺如病毒和细菌病原体[12]。这些技术具有高灵敏度、特异性和快速出结果的特点。结合临床表现，仔细评估粪便样本中的阳性细菌核酸结果，以确定所鉴定的细菌是否具有致病性。核酸检测的另一个成熟的应用是检测艰难梭菌毒素基因（tdB或tcdA，或包括cdt、tcdC和tcdC中nt117缺失在内的一组基因），用来预测高毒力艰难梭菌菌株的存在，AAD患者中艰难梭菌毒素基因的阳性检测可以确认艰难梭菌感染的诊断。

3.儿童急性感染性腹泻病的治疗

（1）液体治疗、饮食管理和药物治疗。

儿童腹泻病的液体治疗至关重要，口服补液用于轻-中度脱水患儿，推荐用WHO-ORS或低渗ORS，静脉补液用于重度脱水，推荐含碱的糖盐混合液体用于静脉补液。如果没有静脉输液条件，可以可选择鼻饲补液。（具体见见图1）

图1.急性感染性腹泻的口服和静脉补液

（2）饮食管理

母乳喂养的婴儿应继续母乳喂养，对于腹泻持续7天以上的儿童，考虑无乳糖配方奶粉或乳糖限制饮食，但症状一旦控制，须尽快恢复正常饮食。

（3）药物治疗

益生菌治疗儿童急性感染性腹泻的疗效中等，取决于菌株和剂量。益生菌对治疗某些病毒引起的水样腹泻特别有效，建议用于治疗急性水样腹泻并在疾病过程的早期服用，不建议将益生菌应用于由侵袭性细菌引起的炎症性腹泻。建议使用蒙脱石作为急性感染性腹泻补液治疗的佐剂。消旋卡多曲缺乏支持证据。补锌的治疗仅针对缺锌地区6个月以上的儿童。

当怀疑细菌性腹泻时，抗生素不作为首选，因为大多数病原体引起的腹泻病例都是自限性的。对于有痢疾样症状、疑似霍乱引起的严重脱水、免疫缺陷、早产和慢性潜在疾病的儿童，建议使用抗生素。抗生素的选择应以粪便培养、药敏试验以及儿童的临床背景为指导，同时要考虑到抗生素耐药性的地区差异。

（4）家庭治疗

对于没有脱水迹象或只是轻度脱水的儿童来说，家庭治疗是一种可行的选择。医务工作者必须教育父母管理儿童急性腹泻的基本原则，包括确保充足的液体摄入以防止脱水，并及时恢复儿童的正常饮食，在就医之前不建议使用抗生素。如果患儿腹泻没有改善或出现发热、腹痛、恶心和呕吐中的任何一项以及脱水的表现，应立即前往医疗机构就医。

4.儿童腹泻病的预防

感染性腹泻的主要预防措施包括改善卫生和医疗保健。研究表明，接种轮状病毒疫苗是目前预防严重轮状病毒胃肠炎的最有效措施，这通常需要住院和强化治疗。

参考文献

[1]Mughini-Gras L,et al. Societal burden and correlates of acute gastroenteritis in families with preschool children.Sci Rep.2016,6；22144.

[2]陈洁，等.儿童腹泻病诊断治疗原则专家共识.中华儿科杂志2009，47：634-637

[3]陈洁，等.中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南.中华儿科杂志，2016，54：483-488

[4]Chen J,et al. Chinese clinical practice guidelines for acute infectious diarrhea in children.World J Pediatr.2018,14:429–36.

[5]Fang YH,et al. Chinese clinical practice guidelines for acute infectious diarrhea in children. World J Pediatr. 2025,21:708-719.