急性缺血性卒中（AIS）是全球范围内致残、致死的首要脑血管疾病，静脉溶栓（IVT）是其关键的治疗手段。然而，IVT疗效虽获广泛验证，其安全性风险——尤其是症状性颅内出血（sICH）等并发症的发生，始终是限制临床应用、影响患者预后的重要瓶颈。近期，首都医科大学宣武医院宋海庆教授团队发表在CNS Drugs上的一项研究，为优化IVT治疗决策、平衡疗效与安全性提供了新的循证依据和重要参考。

AIS是由于脑血管阻塞导致脑组织缺血缺氧，进而引发神经功能缺损的急性脑血管疾病。IVT治疗通过溶解血栓，恢复脑血流灌注，是目前在时间窗内有效的再灌注治疗手段。然而，溶栓治疗可能引发严重的不良事件，如sICH，这限制了其在临床中的广泛应用。因此，评估不同静脉溶栓方案的安全性，对于优化临床治疗策略具有重要意义。

该研究系统检索了Embase、Ovid Medline和Cochrane Library数据库，纳入了截至2024年7月19日的Ⅲ期随机对照试验。研究的主要结局指标包括总严重不良事件（SAEs）、sICH，次要结局为3个月死亡率。采用基于频率学框架的随机效应模型进行网络Meta分析，以评估不同静脉溶栓方案的安全性。

研究涉及29 674例患者，共34项随机对照试验，其中21项研究用于评估SAEs和sICH，34项研究用于评估死亡率。结果如下。

1.与非溶栓治疗相比的安全性差异

阿替普酶0.9 mg/kg和替奈普酶0.25 mg/kg与更多的SAEs、sICH和死亡率相关。

非免疫原性重组葡激酶（nSta）10 mg的SAEs发生率低于非溶栓治疗，且sICH风险低于替奈普酶0.25 mg/kg。

2.不同溶栓药物之间的安全性比较

重组人尿激酶原35 mg的sICH风险高于非溶栓治疗，但低于阿替普酶0.9 mg/kg和替奈普酶0.25 mg/kg。

与0.6 mg/kg阿替普酶相比，0.9 mg/kg阿替普酶和0.25 mg/kg替奈普酶与更多的SAEs和sICH风险相关。

3.超出4.5 h时间窗且进行组织窗评估

替奈普酶0.25 mg/kg和阿替普酶0.6 mg/kg的死亡率并未高于非溶栓治疗。

结论：研究表明，nSta 10 mg在减少SAEs方面表现更佳；对于超4.5 h时间窗且进行组织窗评估的患者，替奈普酶0.25 mg/kg和阿替普酶0.6 mg/kg是相对安全的选择。

图1 主要结局与次要结局的排名

 图2 主要结局与次要结局的森林图和P-score

这项研究的结论为临床医生提供了更安全的溶栓治疗选择。首先，nSta 10 mg和阿替普酶0.6 mg/kg在减少严重不良事件和颅内出血风险方面表现出色，能够有效提高溶栓治疗的安全性。其次，该研究结果有助于优化临床治疗路径，指导个体化溶栓策略的选择。通过明确不同溶栓方案的安全性特征，临床医生可以根据患者的具体情况，选择最适合的治疗方案，提高治疗效果，减少不良事件的发生。

此外，该研究还为未来的临床研究提供了新的方向。未来研究可以进一步探索nSta 10 mg和阿替普酶0.6 mg/kg在不同患者群体中的疗效和安全性，为个体化治疗提供更有力的证据支持。