动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）是神经重症中的常见急症，随着介入与显微外科技术的发展，动脉瘤本身的治疗已趋成熟。然而，在动脉瘤得到“夹闭”或“栓塞”之后，迟发性脑缺血（DCI）仍是决定患者最终预后的“隐形杀手”。DCI的发生率为20%～40%，多发生在出血后3～14 d，是aSAH后最主要的潜在死亡原因，可导致23%的患者死亡，15%的患者预后不良，37%遗留永久性神经功能缺损。

血管痉挛并不等于DCI。尽管传统观念将血管痉挛视为DCI的主要原因，但越来越多的证据表明，血管造影下血管痉挛的发生率虽高达70%，其中仅30%的患者表现出相应的临床症状。此外，25%的DCI患者并未出现明显的大血管痉挛。因此，DCI的诊断不能单纯依赖血管造影结果，而应结合临床表现、影像学检查及实验室指标进行综合判断，并需排除感染、脑积水、癫痫、电解质紊乱等其他可能导致神经功能恶化的原因。

根据现有研究，DCI是多因素共同作用的结果，其核心机制包括以下因素。

1.血管相关障碍：包括大血管痉挛、脑血流自动调节功能受损。

2.微环境异常：如微循环障碍、微血栓形成、皮质扩散性缺血（CSD）。

3.应激与炎症反应：氧化应激、血脑屏障破坏、炎症持续激活。

4.早期脑损伤：为DCI的发生奠定基础，但具体关联机制尚未完全明确。

多个预测模型显示，蛛网膜下腔及脑室内积血体积是DCI发生的核心预测因子。除此之外，其他相关因素包含入院时神经功能评分（如Hunt-Hess分级）、吸烟、糖尿病、脑积水、全身炎症反应综合征、高血糖等。

在临床实践中，对血管痉挛与DCI的识别依赖于一个立体的评估网络，其主要手段可概括为以下两大类。

1.影像学检查

表1 影像学检查项目及指标

2.生理与生化监测

表2 生理与生化监测及指标

1.预防策略——麻醉管理

2.危险因素管理——抗凝治疗

3.治疗策略——脑脊液引流

4.治疗策略——血流动力学管理

根据现有证据，预防性诱导性高血压或高容量策略均已被弃用，更精细的血流动力学监测可能更为重要，高容量策略存在增加心脏负担、肺水肿及低钠血症风险。诱导性高血压虽然可增加脑血流，但并不能有效预防DCI或改善临床结局。

5.治疗策略——药物治疗

尼莫地平仍是目前唯一有循证支持的DCI预防药物，其他药物仍有待进一步临床研究证实其疗效与安全性。

表3 药物推荐及依据

康德智教授指出，未来对DCI的研究应进一步深入其机制层面，重点关注皮质扩散性缺血、微血栓形成及炎症持续激活等关键环节，以揭示DCI发生发展的核心病理生理过程。

在新疗法探索方面，康教授团队已开展单中心研究，尝试通过远隔缺血适应（如肢体缺血训练）诱导脑耐受，以及早期应用无创迷走神经刺激，观察其是否能减少DCI的发生率或缩小梗死体积。若初步结果乐观，将进一步启动多中心临床试验，推动这些创新策略向临床转化。

康教授最后强调，aSAH的治疗不仅是“夹闭或栓塞动脉瘤”，更重要的是预防和管理继发性脑损伤。DCI的防治需要多模态监测、个体化干预、跨学科协作，才能真正改善患者预后。

康德智 教授

福建医科大学附属第一医院

福建医科大学附属第一医院党委副书记、院长。

国家区域医疗中心复旦大学附属华山医院福建医院党委副书记、院长。

教授/主任医师/博士生导师，神经外科学科带头人。

享受政府特殊津贴，国家卫生计生突出贡献中青年专家，中国医师奖获得者，福建省科技创新领军人才。

中华医学会神经外科学分会副主委，中国医师协会神经外科医师分会顾问（原副会长），国家卫健委百万减残工程专家委员会副主委，中国卒中专科联盟副主席，中国医师协会毕业后医学教育外科（神经外科方向）专业委员会常务副主委，中国抗癌协会脑胶质瘤专业委员会名誉主委，中国抗癫痫协会常务理事。

福建省医学会神经外科学分会主任委员，福建脑血管病专科联盟主席，福建省神经疾病医学中心主任，福建省脑重大疾病与脑科学研究院院长，福建省神经系统疾病临床医学研究中心主任。

兼任Chinese Neurosurgical Journal等7本杂志副主编。