作者：山西白求恩医院普外科 邱会芳、吕娜

减重代谢手术引入中国已有24年，国内手术相关围术期问题处理也已形成体系。近5年来，国际上关于减重代谢手术围术期管理出现了新的理念和证据，经过近1年的筹备和论证，国内专家对相关指南进行修订和更新，形成了《中国肥胖及代谢疾病外科治疗指南（2024版）》。本文对其围术期管理要点进行梳理，以飨读者。

1.术前筛查

目的在于快速筛选并排除不符合手术指征的患者，可在就诊初期于门诊完成。对于拟接受手术的患者进行术前宣教，内容包括围术期治疗及饮食、生活方式改变等。

2.术前评估

推荐对高危患者进行详细评估。高危患者包括患极重度肥胖，合并2型糖尿病、心血管功能异常、呼吸衰竭等疾病的患者。评估内容包括通气能力（血气分析、肺功能等）和心功能分级，必要时行心脏超声和喉镜等检查。

推荐对患者进行肥胖相关合并症及重要器官功能的全面评估，建议术前明确患者有无胆囊结石、甲状腺肿瘤、食管裂孔疝等，可能需要同期联合手术治疗的疾病。

推荐对患者进行术前营养状况评估，包括是否缺乏各类维生素及微量元素，是否贫血等。

对于育龄期女性患者，建议术前检查性激素、人绒毛膜促性腺激素水平。必要时行子宫附件超声等检查，并了解患者术后妊娠预期，妊娠时间建议在术后12个月以后。

3.合并症管理

血糖管理

对于合并T2DM的肥胖患者，围术期应加强血糖监测，包括空腹、餐前、餐后2h及睡前等时点的血糖水平。对于存在严重合并症或发生低血糖风险较高的肥胖患者，血糖控制目标可放宽至10.0～13.9 mmol/L。术前24 h应停用噻唑烷二酮类、格列奈类和二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制剂，根据MDT会诊结果调整药物用量。

睡眠呼吸障碍（SDB）的管理 

推荐术前行动脉血气分析检查以筛查SDB，对于体质指数（BMI）≥30 kg/m²且清醒状态下动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）≥45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者需高度重视。给予持续正压通气（CPAP）治疗，或双水平气道正压通气（BiPAP）治疗。

静脉血栓栓塞症（VTE）预防

所有拟接受手术的患者均应在围术期完善VTE与出血风险评估，并遵循相关学科医师意见进行术前干预。

其他管理

对于极重度肥胖患者，推荐进行术前预减重以改善心肺功能；建议劝导吸烟、饮酒患者术前戒烟（＞2周）、戒酒（2～4周），降低围术期风险。

应注意肥胖患者的体位并保护重点部位皮肤，注意保温，避免发生术中低体温，减少发生压疮和神经损伤。

1.一般管理

鼓励患者术后早期下床活动。

推荐通过联合用药控制术后恶心呕吐与术后疼痛，使用抑酸药预防应激性溃疡。

慎用非甾体抗炎药。

2.血糖管理

加强血糖监测，以血糖7.8～10.0 mmol/L为控制目标，对超过血糖控制目标的患者优先给予胰岛素治疗，同时需避免低血糖的发生。

3.心血管功能异常管理

严密监测输入液体平衡，术前合并高血压的患者，术后早期应避免使用利尿剂。

1.饮食宣教

尽早阶段性恢复饮食，由清流食过渡至流质饮食。推荐每日摄入水分≥1500 ml。

2.维生素与微量元素

术后需长期补充足量的多种维生素与微量元素。补充量须满足个体化需求，定期检测维生素与微量元素水平。

3.其他注意事项

推荐术后短期应用抑制胃酸及防止胆汁淤积的药物，减少碳水化合物与脂肪的摄入。

适量的运动有助于加强减重效果，防止皮肤松弛。建议术后至少每周运动150～300 min。

运动四阶段

1.术后第1～2周：散步等温和的运动。

2.术后第3～4周：健步走。

3.术后第2个月：慢跑、骑自行车。

4.术后第3个月起：跑步、跳、舞蹈、瑜伽、 游泳、健身球类等运动，循序渐进，建议每周2~3次强体力运动。

在快速康复外科理念下，让减重代谢手术患者更快恢复，是一个贯穿术前、术中、术后的全流程精细化管理系统。将围术期管理的目标从“顺利完成手术”提升到“为患者长期健康结局奠定基石”，这要求我们的工作思维发生根本转变，熟知患者围术期每一时间段的重点内容，将指南精神内核——精细化、系统化、人文化——融入日常工作的每一个细节，才能不仅为患者“切除”了肥胖，更为他们“重塑”一个健康、有质量的人生，真正实现减重代谢外科的终极价值。