术中低血压（通常指平均动脉压MAP低于65 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），影响着超过75%的手术患者，并且与心肌缺血、肾功能衰竭乃至死亡等不良临床结局相关。然而，麻醉期间的低血压是否应该纠正仍不确定。过往围绕“预防术中低血压”的研究，主要侧重于确定与不良结局无关的最低血压阈值。但现有证据存在明显局限性——已开展的多项随机试验中，它们受到样本量小或未能报告或实现干预组和对照组之间血压显著差异的限制，无法为低血压管理提供明确指导。

进一步分析发现，术前被确定为术中低血压高风险的患者，术中血压可能下降更快或更严重，可能受益于高于常用目标MAP阈值65 mmHg。基于此原理，假设根据患者预期的术中低血压风险分层进行术中血压管理，可以减少术中低血压并改善结局。

为了评估这一假设，研究人员开展了一项务实型、两中心、随机对照临床试验，旨在确定在接受非心脏手术的成人患者中，根据低血压风险分层进行术中血压管理，与常规血压管理相比是否能降低术后功能障碍发生率。

这项随机临床试验在荷兰的两家三级医院进行，招募了从2021年6月17日—2024年2月7日期间接受择期非心脏手术的成人患者。试验因无效性而提前终止，最终共入组3247例患者（原计划5000例）。

干预措施

根据术中低血压预测模型分层：患者被分为低/中/高风险。干预组要求维持术中MAP底线≥65 mmHg，并按风险分别设定更高目标（低风险患者至少70 mmHg，中风险患者至少80 mmHg，高风险患者至少90 mmHg）；对照组由麻醉医师自行管理，避免MAP＜65 mmHg。

结局指标

主要结局：术后6个月的功能残疾情况，采用12项世界卫生组织残疾评估表2.0（WHODAS 2.0）进行测量（量表范围0～100，分数越高表示残疾程度越高，研究预先设定的最小临床重要差异为5分）。

次要结局：共23项，包括生活质量、并发症及6个月内死亡率等。

主要结局：功能恢复未见获益

术后6个月的功能评估（WHODAS评分）显示，干预组与对照组之间无临床意义的差异。

干预组评分：17.7±20.1。

对照组评分：18.2±20.5。

组间差异：-0.5分。

该差异远低于预设的5分临床重要差值，且干预带来获益的统计学概率仅为0.1%。此结果在所有预设风险分层（低、中、高危）中保持一致，表明基于风险的主动血压管理未能改善患者远期功能恢复。

次要结局：全面中性结果

23项预设的次要结局，包括急性肾损伤、心肌梗死、脑卒中、失血、再手术、住院/ICU时长、再入院及6个月全因死亡率等，均未显示组间显著差异。

图1 PRETREAT试验中患者的招募、随机化和随访，上图为文献原版图，下图为参考翻译图

研究结论

与标准术中血压管理相比，根据术中低血压风险分层设定MAP目标的术中血压管理并未改善术后6个月的功能障碍。

临床启示

1.基础管理策略：在择期非心脏手术中，“尽量避免MAP＜65 mmHg”仍是合理与可行的基本管理策略。目前证据不支持在非心脏手术中常规采用基于复杂术前风险评估的个体化术中血压目标来改善长期预后。 

2.个体化：对于高龄，合并高血压、冠心病、慢性肾脏病，或接受长时间、高风险手术的患者，不应采用统一标准，可结合术前评估和术中实时监测的器官灌注指标（如尿量、乳酸）灵活调整血压控制方案。

3.改进方向：研究发现，主动管理能显著降低MAP低于65 mmHg的曲线下面积（AUC），并使患者摆脱“持续或严重的低血压”。这提示，相较于普遍提高血压目标，将管理重心转向有效缩短深度低血压的持续时间与累积暴露（即关注低血压AUC与累计时长），是更具临床意义和成本效益的质量改进方向。 

原文链接

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2840159