01

引言

阿尔茨海默病（AD）是一种慢性神经退行性疾病，以β-淀粉样蛋白（Aβ）沉积形成的老年斑和tau蛋白过度磷酸化导致的神经原纤维缠结为主要病理特征，临床表现为进行性认知功能减退。2023年国际指南将AD分为临床前期（仅生物标志物异常）、轻度认知障碍期（MCI）和痴呆期。 临床表现核心症状：记忆障碍（近记忆力早期受损，如重复提问）；执行功能下降（计划、决策困难）；视空间障碍（迷路、穿衣困难）。精神行为症状：抑郁（30%～50%）、激越、妄想（中晚期）。

02

一般资料

患者男，63岁，主因“记忆力减退5年，渐进性加重3年”于2024年9月就诊于我科。

现病史：患者5年前出现近期记忆力减退，主要表现为说过的话重复询问家属，忘记吃过的饭，反应较前减慢，兴趣下降，执行能力下降，穿上衣时需琢磨如何穿，但生活基本不受影响。3年前家属发现患者记忆力减退较前加重，放置在眼前的物品找不到，动作笨拙，复杂工具如手机操作困难，感肢体僵硬，行动缓慢，工作记忆尚保存，工作技能减退，刷牙洗脸等动作完成欠佳。2年前患者出现穿衣失用，日常生活能力较前减退，需要他人提醒及督促，言语表达困难且话语减少，但自发性语言流利，有左侧忽视，如吃饭只在盘中右侧够食，扫地只扫右侧。1年前患者记忆力减退愈加明显，远期及近期均减退，常出现重复动作，日常生活能力明显下降，需要他人帮助。

既往史：患者20年前有甲状腺功能亢进，3年前诊断甲状腺功能减退，目前口服左甲状腺素钠片每次75微克，每天一次，1年前查甲状腺功能正常。否认其他疾病史；否认毒物药物接触史；否认吸烟饮酒史；否认家族遗传疾病史。

个人史：出生于河南省信阳市固始县，长期居住地：河南省信阳市固始县。工业粉尘、有毒化学物质及放射性物质接触史：无；冶游史：否认；嗜烟：无；嗜酒：无；其他精神活性物质使用史：无。

婚育史：已婚已育，育2子1女。

家族史：父母去世多年，具体死因不详，2个哥3个姐均去世，具体死因不详。余父母二系三代类似疾病史：无；其他与遗传明显相关疾病史：无。

03

检查

体格检查：体温36.3℃，心率53次/分，呼吸22次/分，血压130/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

专科检查：一般情况尚可，心肺腹体格检查未见异常。神清，语利，记忆力、时间地点定向力、计算力、执行能力、书写能力差，余颅神经检查未见明显异常，四肢肌力、肌张力、腱反射正常，双侧指鼻试验尚可，跟膝胫试验配合差，深浅感觉正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。

辅助检查：血常规、凝血功能、血生化、甲状腺功能五项、感染四项、叶酸、维生素B₁₂、同型半胱氨酸均正常。人Aβ1-42、血磷酸化Tau-181蛋白正常。APOE为E3/E3型。尿常规、血液阿尔茨海默病相关神经丝蛋白（尿）正常。脑脊液常规、生化、细胞学检测正常。脑脊液Aβ（1-42）171.35 pg/ml↓、Aβ（1-40）3531.40 pg/ml、Aβ1-42/Aβ1-40 0.05↓、磷酸化Tau蛋白（181）75.30 pg/ml↑、总Tau蛋白355.24 pg/ml↑。

认知功能评估：认知损害特点为多个认知域受损：视空间、运用、计算力、语言、注意力/执行功能、记忆、逻辑思维能力、定向力均受损。严重的失用（观念运动性失用）、失写、失读、失算、视空间障碍（左侧忽视），工作记忆受损、情景记忆部分保留。对时间关联性有中度困难，可能存在地点失定向。伴有精神行为异常：淡漠（持续）、视幻觉（偶尔）、固执、焦虑、情绪低落、异常运动行为（反复踱步）。个人日常生活需他人帮助。

颈部血管彩超、心脏彩超、下肢血管彩超、心电图未见异常。

颅脑MRI（图1）：双侧侧脑室旁、额顶叶多发腔隙性梗死灶，脑萎缩，双侧海马萎缩，双侧颞叶、双侧顶叶萎缩，以右侧为主，双侧海马异常表现，考虑变性可能。

图1 颅脑MRI

FDG PET-CT（图2）：1.右侧颞叶及双侧顶叶糖代谢均低于正常水平，以右侧 Rolandic区及右侧缘上回为主，请结合临床。2.双侧基底节区多发腔隙灶。3.脑萎缩。

图2 FDG PET-CT

04

诊断与鉴别诊断

临床诊断：结合临床，该例患者诊断为非典型AD；脑萎缩；情绪障碍。

鉴别诊断：因非典型AD症状不典型，需与额颞叶痴呆及路易体痴呆鉴别诊断。

额颞叶痴呆患者的情景记忆障碍并不像AD一样典型，以进行性精神行为异常、执行功能障碍和语言功能损害为主要特征的痴呆症候群为主要临床特征。该病早期可表现为脱抑制、冷漠、刻板行为、饮食偏好等改变，以及同理心下降、执行功能障碍等。MRI、PET等影像学检查可见额、颞叶不对称萎缩和葡萄糖代谢低下。此患者以记忆力减退起病，以失用及视空间障碍为主要临床表现，无明显精神行为异常以及言语功能损害等额叶的特征，结合患者脑脊液结果以及核磁、PET-CT等影像学检查，故不考虑额颞叶痴呆。

路易体痴呆患者特征性的临床表现是波动性认知障碍、反复出现的视幻觉、快速眼动睡眠行为障碍和帕金森综合征，以上表现以及PET-CT、脑脊液结果有助于与AD患者进行鉴别诊断。该患者认知障碍呈进行性加重，无波动，无反复出现的视幻觉，没有明显睡眠行为障碍以及帕金森病，故不考虑路易体痴呆。

05

治疗

药物治疗：胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐；NMDA受体拮抗剂盐酸美金刚。

对症治疗：如抗抑郁药、抗精神病药，用于控制精神行为症状。

非药物治疗：

1.认知训练：通过记忆、注意力等训练延缓认知功能下降。

2.生活方式干预：如规律运动、健康饮食（如地中海饮食）、社交活动。

3.心理支持：为患者和家属提供心理辅导和支持。

06

治疗结果、随访及转归

经药物及认知康复干预后，随访患者认知功能较前变化不明显，因AD的临床治疗主要以延缓疾病进展为主，故提示早期诊断、早期治疗的重要性。

07

讨论

AD是一种慢性进行性神经退行性疾病，是痴呆最常见的类型，占所有痴呆病例的60%～80%。其病理特征包括Aβ沉积形成的老年斑、tau蛋白过度磷酸化导致的神经原纤维缠结，以及神经元丢失和突触功能障碍。病因尚未完全明确，可能与遗传、环境、代谢等多种因素有关。

我们常见的典型的AD主要为遗忘型AD，其以记忆力减退为主要临床表现，认知评估可以有多个认知域受损，脑脊液可见AD的病理改变，核磁常表现为颞叶内侧面以及海马萎缩为主。而非典型AD也可有记忆力减退，但经常以视空间障碍等后皮质萎缩为主要的临床特征，本次病例中的患者主要以失用以及视空间障碍为主要表现，核磁显示颞叶内侧相对保留，主要为颞叶外侧及顶叶萎缩，PET显示后皮质部位的糖代谢减低，脑脊液也有AD的阳性改变，考虑为后部变异型AD中的双侧顶叶变异型AD，其他还有额部变异型、少词变异型以及down综合征变异型AD，均是以相应脑功能区受损为主要临床表现的AD。但需要排除突然起病、早期普遍的情景性记忆障碍以及其他病因引起认知功能障碍的疾病。非典型AD同样也具有AD的生物学特征，同样需要有脑脊液或者影像学的AD病理改变，或有AD常染色体基因突变。

正如非典型AD的临床特征常不典型，易与其他疾病混淆，故早期诊断困难。而越来越多的指南及共识强调AD是一个连续的疾病谱系，可以由临床前AD发展为AD源性MCI和AD源性痴呆，在疾病逐渐进展的过程中，Aβ淀粉样蛋白、Tau蛋白的沉积以及核磁显示的萎缩程度均增加，海马的激活程度下降，故更加提示我们早期诊断、早期治疗的重要性。早期诊治能极大地减少家庭及社会的经济负担，提高患者的生活质量。